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北 京 市 西 城 区 工 伤 认 定(附件1)
证 据 材 料 清 单
单位盖章处:
编
号 证据材料名称 份数 页数 原(复)件 交证时间 交证人 收人 备注 3 法人证明(附件2) 2 2 复印件 4 授权委托书(附件3) 2 2 原件 5 (劳动合同书)或其它建立劳动关系的证明 1 11 复印件 6 职工个人身份证明(复印件)或其它身份证明 1 1 复印件 7 (1)初次治疗诊断书 (2)受伤害部位确认书(附件4) 1 1 原件 8 (1)证人手书证明 2 2 原件 (2)证人身份证明(附件5) 1 1 复印件 9 代为领取委托书 1 1 原件 10 居民死亡医学证明(推断)书 2 2 复印件
11 湖北省医疗机构门(急)诊通用病历 1
8
复印件
工伤人员签字处:
注:此清单为提交工伤认定申请时所交材料的汇总表。
法定代表人(或主要负责人)身份证明书(附件2)
现任我单位 职务,为法定代表人(或主要负责人),特此证明。
附:法定代表人(或主要负责人)
性别:
年龄:
民族:
住址:
联系电话:
邮政编码:
廊坊中建机械有限公司
年 月 日
注:本证明,应在提出申请工伤认定的同时提交。
授 权 委 托 书(附件3)
我单位就 一事,依照法律规定,特委托下列人员为我方代理人:
1、姓名 性别 年龄 工作单位
职务 住址
联系电话 邮政编码
委托事项和权限如下:请在选定的权限内“√”
1、一般委托( )
2、全权委托( )
3、全权委托,并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解( )
2、姓名 性别 年龄 工作单位
职务 住址
联系电话 邮政编码
委托事项和权限如下:请在选定的权限内“√”
1、一般委托( )
2、全权委托( )
3、全权委托,并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解( )
委 托 人(单位法人): (签名或盖章)
受委托人 : (签名或盖章)
单位盖章
年 月 日
注:本委托书,应在提出申请工伤认定的同时提交。
工伤认定受伤部位确认书(附件4)
我单位职工 于 年 月 日因 致伤,经 医院诊断为:
以上诊断及伤害部位经单位及工伤职工确认属实。
单位(签章)
经办人签字
工伤职工签字
年 月 日
注:本确认书,应在提出申请工伤认定的同时提交。
证 人 身 份 证 明(附件5)
证明人:姓名 性别 年龄 工作单位
职务(工种) 住址
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