CAP2016指南.pptx

Dept. Respiratory Medicine, The First People’s Hospital of Zunyi, The 3rd Affiliated Hospital of Zunyi Medical College 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2016年版） 2017-4-9 2017-4-9 主要内容 2017-4-9 适用范围： 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的患者 中华医学会 中华结核和呼吸杂志2016，39（4）：1-27 2017-4-9 2017-4-9 CAP定义和诊断 定义：CAP是指在医院外患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 2017-4-9 成人CAP发病率和病死率 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚缺乏成人CAP发病率和病死率的数据。 2013年一项国内研究结果显示：16585例住院的CAP患者中≦5岁（37.3%）和＞65岁（28.7%）人群的构成比远高于26-45岁青壮年（9.2%）。 刘慧、肖新才、陆剑云等，2009-2012年广州市社区获得性肺炎流行特征和病原学研究.中华预防医学杂志2013,47（12）1089-1094 2017-4-9 CAP临床诊断标准 1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；（2）发热；（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音；（4）外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴细胞核左移。 3、胸部影像学检查提示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃样影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。 “新、热、实、白、斑” 符合1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤，非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 2017-4-9 成人CAP的病原学特点 1、肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原 2、高龄或有基础疾病患者，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等G-更加常见。 3、其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌及金黄色葡萄球菌。 4、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。 5、我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有儿童和青少年的少量病例报道。 6、我国成人CAP病毒检出率为15%-34.9% 2017-4-9 成人CAP耐药情况 1、肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率高（2003-2005年两项多中心调查结果：我国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率为63.2%-75.4%） 2、肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高（对红霉素的耐药率达58.9%-71.7%；阿奇霉素为54.9-60.4））但对多西环素/米诺环素、喹诺酮类敏感 与欧美国家相比有两大特点： 2017-4-9 2017-4-9 CAP的诊治思路 2017-4-9 1、判断CAP诊断是否成立 2、评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所 3、 推断CAP可能的病原体及耐药风险 4、合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗 5、动态评估CAP经验性抗感染治疗的效果，初始治疗失败时查找原因并及时调整治疗方案 6、治疗后随访，并进行健康宣教。 CAP病情严重程度评价 CAP严重程度的评分系统各具特点（表3），可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验做出作出判断，动态观察病情变化（ⅡA）。 CURB-65、CRB-65（C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸，B：血压，65：年龄）； 肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI（ⅡB）。 2017-4-9 成人CAP的病原学特点 ?? 2017-4-9 CAP住院标准 建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准， 评分0~1分：原则上门诊治疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3~5分：应住院治疗（ⅠA）。 但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断（ⅡB）。 2017-4-9 重症CAP诊断标准 主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要