CRRT的抗凝(陈东).pptx

CRRT抗凝技术 新疆维吾尔自治区人民医院重症医学二科 陈东 CRRT的基本概念 CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损肾脏的血液净化方式。 CRRT抗凝的目的和原则 目的 减少膜的接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓的作用较强而出血的危险性较小 使用过量有相应的拮抗剂 理想的抗凝 血滤滤器与管 路的抗凝作用 全身抗凝 有害作用 理想抗凝剂应具备的基本特点: 用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应; 6 正常的凝血机制 抗凝技术与方法 全身肝素法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法; 其他抗凝方法;包括直接凝血酶抑制剂、X因子抑制剂（戊聚糖钠）、血清的蛋白酶抑制剂等。 全身肝素抗凝法 肝素抗凝机理 平均分子量15000道尔顿，半衰期短1~1.5H 不能被滤器清除 与抗凝血酶III（AT III）结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶。 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用。 可被鱼精蛋白拮抗。 肝素的抗凝标准 ： 5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗,循环15-30分钟。 1.全身肝素法治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入。 负荷剂量50～100IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）持续静脉输注； 监测 每4～6 h监测APTT或ACT，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。 2.低剂量肝素化法首剂剂量10～15IU/kg静注，维持500-1000u/h，每4～6 h监测APTT或ACT延长15%-25%，或肝素动力学公式IR(mg/h）=RtK/S（IR肝素输注速率，K肝素消除速率常数，S肝素敏感系数）。 治疗结束前30～60 min停药。 危险度 出血倾向 极高危 活动性出血者 高危 活动性出血停止时间3天；或 手术、创伤后时间3天者 中危 活动性出血停止时间3－7天；手术、创伤后时间3－7天者 低危 活动性出血停止时间7天；或 手术、创伤后时间7天者 出血倾向危险度分级 CRRT时的肝素抗凝 出血危险 负荷剂量 IU/kg 维持剂量 IU/kg/hr APTT sec ACT sec 无危险性 50 10 – 20 60 250 危险较小 15 – 25 5 – 10 45 160 – 180 危险较大 10 2.5 – 5 30 120 肝素抗凝优缺点 优点 最常用的抗凝方法 价格便宜 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗 缺点 出血危险 肝素诱导血小板缺乏(HIT) 局部肝素抗凝法 A V 肝素 鱼精蛋白 首剂500u，动脉端滤器前肝素 500～750IU/h持续输注 静脉端滤器后鱼精蛋白3.75mg/h（鱼精蛋白：肝素 1mg：100U）持续输注 肝素局部抗凝 监测：其管路 APTT 值超过 55s ，患者 APTT 低于 45s 或者接近于初始值。 局部抗凝缺点 优点：出血风险小。 肝素局部抗凝 适用于高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。 在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异[Ⅳ级证据] 低分子肝素抗凝法 低分子肝素抗凝 低分子肝素(LMWH) 为普通肝素经酶解后纯化得到, 分子量为本4 000-6 000道尔顿。由于分子片断明显缩短, 与凝血酶(Ⅱa)的亲和力下降, 故抗凝作用(致出血)减弱, 对凝血时间影响较小，同时与ATⅢ的结合力增强可迅速灭活凝血因子Ⅹa, 从而保留了抗栓活性 低分子肝素抗凝 优点 抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，HIT发生率低； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高,代谢性副作用少； 方法 首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.25-0.35/ml，随CRRT时间的延长而减少追加剂量 。 缺点 鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂； 也可诱发HIT。 对普通肝素诱发的HIT，同样