危重病人的液体管理讲解.ppt

三个问题 1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？ 2、低血压患者血管张力是增加、减少还是正常？ 3、血压恢复后，心脏功能是否能够耐受并维持有效的心搏量？ 复苏有效的指标 心率： 100 - 120 bpm 尿量： 儿童 = 1.0 ml/kg/hr 成人 = 0.5 ml/kg/hr 血乳酸：下降 碱基缺失：改善 血压不是敏感指标！ 全程监测 总结 1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解 2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整 3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应 4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断 5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案 病例1 患者 男性 22岁，腹部不适10余天，恶心呕吐3天，意识障碍半天于2011-1-12 10：00入抢 既往史： 体健 查体： 神志嗜睡，刺激可睁眼，不能回答问题，血压160/80mmHg，双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光反射存在。心率104次/分，心肺查体无明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，双下肢不肿。 病例1 末梢血糖 19.9 血常规WBC30.8*109/L ,N80.9%,HGB 169g/L,PLT458*1012/L 生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，CL102， LAC2.7 血气分析：PH6.99 PCO2 8.2 PO2 152 BE-28 SPO2 98.8% 尿常规：酮体3+，尿糖3+ 心电图：窦性心动过速 腹部超声：脂肪肝 病例1（第一天） 诊断：糖尿病酮症酸中毒 液体复苏： 6小时内入量6630ml，尿量3250ml；12小时入量8180ml，尿量5250ml；22小时入量12012ml，尿量9335ml 其中氯化钠7000ml，复方氯化钠2000ml，白水2000ml； 胰岛素4U/h泵入，30min后调至6U/h， 血糖水平 19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2-8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2， 病例1（第一天） 纠酸 碳酸氢钠1000ml 血气分析： (17:10) PH7.04 PCO2 12 PO2 162 BE -25.9 HCO3 6.5 LAC 0.2 (22:52 ) PH7.107 PCO2 11.2 PO2 157 BE -25.7 HCO3 7.1 LAC 0.4 (6:00AM) PH7.048 PCO2 6.6 PO2 138 BE -29.5 HCO3 5.7 LAC 0.7 病例1（第二天） 患者神志由转清下午转为昏睡到浅昏迷； 呼吸快22次 ，心率快130次，血压由135/60—155/84降至80/40 15:00 呼吸急促，喘状，给予西地兰、速尿、喘定、地米治疗后病情无明显改善 16:00以后尿量减少 17:30 给予气管插管连接呼吸机辅助通气 18:00 患者躁动给予咪唑安定镇静 21:00出现发热 39度 病例1（第二天） 补液 24小时入量10076ml，尿量5900ml 5%葡萄糖2500ml，盈源1000ml，氯化钠 1700ml 复方氯化钠3000 降糖：胰岛素泵 末梢血糖：12.8-13.9-19.2-13.9 尿酮体由3+到+- 病例1（第二天） 腹部超声：腹部胀气明显，脂肪肝 胸片：两肺野中内带见片状模糊影，提示感染或肺水肿 纠酸：碳酸氢钠250ml 血气分析：（9:05） PH7.049 PCO2 17.9 PO2 19.7 BE -23.9 HCO3 6.9 LAC 1.1 （静脉血） （9:50） PH7.096 PCO2 24.1 PO2 102 BE -20.8 HCO3 9.2 LAC 0.4 （13:42） PH6.88 PCO2 15.7 PO2 71.9 BE -27.6 HCO3 5.0 LAC 0.8 （15:26） PH7.03 PCO2 18.7 PO2 59.8 BE -24.1 HCO3 7.3 LAC 0.9 （22:10） PH7.101 PCO2 22.3 PO2 80.8 BE -24.9 HCO3 8.9 LAC 0.5 （6:18） PH7.144 PCO2 14 PO2 79.5 BE -23.1 HCO3 7.9 LAC 1.0 病例1（第三天） 患者镇静状态，呼吸机辅助通气 发热、血压低、血象降至正常，肾功能恶化cr300，ck5668-20000； 给予连续血液滤过 出现室上性心动过速，给予胺碘酮静点； 体