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批准文号
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申 请 单 位: (章)
法 定 代 表 人: (章)
(主要负责人)
登 记 号(医疗机构代码):
申 请 日 期: 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表1 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称: 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)国营 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 (6)股份制
(7)股份合作制 隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属 (6)街道办事处属
(7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )
主管单位名称:
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )
医疗机构地址
电 话
传 真 邮政编码 法
定
代
表
人 姓名 性别□男□女 主
要
负
责
人 姓名 性别□男□女 出生年月 年 月 专业 出生年月 年 月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地
平方米
面积 建筑
平方米
面积 建筑面积中
平方米
业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 诊疗科目:
附表2 医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、
执业人员数关系对应表
科室
(病区) 对应诊疗科目 床位
(牙椅) 医师数 副主任医师以上职称人数 护士数 其他卫生技术人员 注:1.检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验士或药师、药士;
2.医师、护士填报已取得执业证书人员数。
各科室卫生技术人员名录
所在科室 姓名 职称 职务 执业证书编号 注册地点 执业范围 注: 1、此表应填写所有医疗技术人员 ; 2、技师、药师、检验师等注册地点一栏可不填写。
附表3 仪 器 设 备 情 况
称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用) (2)核磁共振成像仪(MRI) (13)碎石机 大 (3)全身CT (14)彩色多普勒成像仪 型 (4)头部CT (15)自动生化分析仪(10万元以上) 仪 (5)钴一60治疗机 (16)血液透析机 器 (6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备 设 (7)500mA X光机 (18)PET 备
(8)800mA X光机 (19)X刀 (9)100mA以上X光机 (20)超高速CT(UFCT) (10)r一照相机 (21)眼科准分子激光治疗仪 (11)体外循环机
普
通
设
备
注:普通设备栏如不够,请自行另附页。
附表4 上一年业务工作概况
务
量 门诊诊疗
人次 急诊诊疗
人次 入院人次 出院人数 平均开放
床位数 实际占用
总床日数
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