山西省医院感染管理质量考核评价细则》解读概要.ppt

《山西省医院感染管理质量考核评价细则》解读 院感办 赵龙茂 各级院感部门职责 医院感染管理委员会 检验科 医院感染管理科 行政科 医务科 科室医院感染管理小组 护理部 科室医务人员 药剂科 医院感染管理委员会 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 三、制定医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。 四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程中、危险因素以及采取的干预措施，名确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 医院感染管理委员会 五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 医院感染管理委员会 八、根据医院感染管理科工作的不断深入，进一步开展医院感染的管理和监测，包括对重点部位（如呼吸机相关性肺炎等）医院感染的预防和控制措施。 九、根据卫生部制订的《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生的依从性。 十、对其它有关医院感染管理的重大事项，如遇有传染病或医院感染暴发等紧急问题，随时召开会议，立即逐级上报及时制定应急预警方案，并采取相应措施。 医院感染管理科 在院领导及医院感染管理委员会领导下开展医院感染管理工作，制订工作计划。 一、组织制定医院各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施，监督和评价。 二、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 三、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 四、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。 五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 医院感染管理科 六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工提供指导。 八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 十、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 医院感染管理科 十一、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 十二、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 十三、做好多重耐药菌、特殊感染、重点部位的感染、重点部门医院感染的预防与控制工作；组织落实《医疗机构医务人员手卫生规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》等新规范。 十四、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。 医务科 一、按照医师、医技人员不同要求，协助组织医师、医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训、学习，并定期下科室检查培训、学习记录。 二、深入临床、医技科室，监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。 三、协助检查临床医生是否按要求对发生医院感染病例按规定上报医院感染管理科，查看医生是否有病情及感染原因分析，是否进行病原学检查及药敏试验。 四、深入科室检查、监督、指导合理使用抗菌药物，定期组织药事委员会讨论关于抗菌药物应用的管理等事宜。 五、监督、检查科室对一次性医疗用品的使用及用后处理。 六、发生医院感染或暴发趋势时，统筹协调，医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。 护理部 一、与医院感染管理科配合开展医院感染管理相关工作。 二、配合医院感染管理科进行医院感染知识的培训及考核。 1、新上岗护士岗前必须接受医院感染知识的培训考核。 2、实习、进修生岗前要进行医院感染知识的培训。 3、组织在职护理人员进行医院感染知识再教育培训学习。 4、每年组织全院护理人员进行医院感染知识的考核。 三、护理质控组每月对护理人员无菌技术操作、消毒灭菌及一次性使用无菌医疗用品的管理进行监督、指导。 四、发生医院感染流行或暴发趋势时，合理调配护理人员，确保护理工作到位。 药剂科 一、负责本院抗菌药物的应用管理，制定规章制度，定期总结、分析和通报应用情况。 二、及时为临床提供抗菌药物信息，负责抗菌药物应用的指导、咨询工作。 三、督促医务人员严格执行抗菌药