调查表2—3医疗机构调查表.docVIP

调查表2： 医院基本情况调查表 医疗机构代码—6 调查日期：2012__年3___月30___日 1. 医院基本情况 1.1医院全称：湖北省荆州市第三人民医院； 1.2医院等级：___1___1一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他； 1.3医院类别：__1____1综合医院， 2专科医院， 3中医院， 4保健院， 5其他； 1.4床位数（张）：_730____； 1.5年出院人次：__19361____；1.6年门、急诊人次：__369724_； 1.7职工人数（人）：_866__；1.7.1医生人数（人）：_288_，1.7.2护理人员数（人）：_360____人，1.7.3其他卫技人员数：_83人。 2. 医院感染管理科基本情况 2.1医院感染管理组织是否建立：__1___ 1是，2否； 2.2医院感染管理科组织结构：医院感染管理委员会、医院感染控制科、科室医院感染监控员 3.医院感染科工作人员情况： 序号 姓 名 性别 年龄 职称 职务 学历 工作 年 限 去年参加消毒院感培训次数 国家级 省级 市及以下 1 张爱萍 女 50 主任护师 主任 大专 30 1 1 1 2 杨琼 女 48 主任护师 副主任 大专 26 1 1 1 3 陈燕 女 47 主管护师 干事 大专 25 1 1 调查人员：_张爱萍 审核人员：________ 注：机构代码为国家统一组织机构代码； 调查表3 医院重点科室及设施基本情况调查表 医疗机构代码—6 调查日期：2012__年3___月30___日 1. 医院消毒供应中心(CSSD)基本情况 1.1 CSSD是否集中：_2___ 1是，2否。 1.2 布局是否合理：__2__ 1是，2否。 1.3 CSSD是否接近手术室：__2__ 1是，2否。 1.4 CSSD是否与手术室有物品专用传递通道：_2___ 1是，2否。 1.5 医疗器械去污染的程序及所占比例： 1.5.1 消毒 → 清洗 → 灭菌，所占比例 %； 1.5.2 清洗 → 消毒 → 灭菌，所占比例 %； 1.5.3 清洗 → 消毒，所占比例 10 %； 1.5.4 清洗 → 灭菌，所占比例 90 %； 1.6 医疗器械清洗方法及所占比例： 1.6.1 手工清洗所占比例： 80 %； 1.6.2 机器清洗所占比例： 20 %； 1.7 CSSD洗涤用水的种类（多选）：___1__1自来水，2软化水，3去离子水，4 蒸馏水。 1.7.1去离子水是否定期监测电导率____ 1是，2否。 1.8 CSSD是否有以下包装材料： 1.8.1 硬质容器：__1__ 1是，2否； 1.8.2 一次性医用皱纹纸：__2__ 1是，2否； 1.8.3 纸塑袋：__1__ 1是，2否； 1.8.4 纸袋：_2___ 1是，2否； 3.8.5 无纺布：__2__ 1是，2否； 1.8.6 纺织品（布）：_1___ 1是，2否； 1.8.6.1使用前是否进行高温洗涤/脱脂去浆处理：_1___ 1是，2否； 1.8.6.2平均使用寿命：___60____次； 1.9 消毒灭菌监测材料是否有卫生部消毒产品卫生许可批件：__1__ 1是，2否。 2. 灭菌设备基本情况（包括全院） 灭菌器名称 型号 容积(L) 使用科室 启用日期 灭菌物品的种类 监测方法 监测周期 注：1.包括全院所有各种灭菌器械，名称包括灭菌器商标名＋商品名。 2.可另附页。 3. 感染性疾病科基本情况 3.1感染性疾病科病房： 3.1.1是否按病种划分区域：_1___ 1是，2否； 3.1.2是否有负压病房：_2___ 1是，2否； 3.1.3是否有空气处理设备：__ 1__ 1是，2否。 3.1.4手卫生设施： 3.1.4.1是否有非手触式水龙头：__ 2__ 1是，2否； 3.1.4.2 洗手用品的种类：__2____1香（肥）皂，2洗手液，3其他； 3.1.4.3干手用品