厦门大学学生赴台港澳交流项目申请表.doc

厦门大学学生赴台港澳交流项目申请表 姓名 性别 出生日期 （近期彩照 2寸） 学号 身份证号 出生地 校内住址 联系方式 个人手机号、电子邮箱 家庭住址及电话 紧急联系人姓名及电话 所属学院/专业/年级 外语成绩及外语等级证书 专业成绩排名/综合测评排名 （上一学年） 拟申请项目 （参考项目通知或该校网站） 在校期间，有无参加过学校组织的其他海外交流项目 无 有（请写明具体项目名称和时间） 个人简历 社会实践经历 获奖情况 确认信息 （请在选项上画圈） 1. 申请海外交流项目完全自愿；家长了解本人所申请项目的详情并支持本人参加；能负担赴海外学习所需费用。 是 否 2. 如申报学校不能录取，是否同意调剂其它高校的交流项目。 是（愿意调剂至 ） 否 3. 一旦被正式录取，非不可抗拒原因，不退出项目，否则愿意承担相关责任。 是 否 4. 交流期间，未经本校和交流院校同意，不擅自于项目结束前离开交流院校。 是 否 学院意见 （分管学生工作的书记或 院领导签字及盖章） 盖章处 年 月 日 个人声明 我保证，以上信息完全符合事实；如若不实，本人愿意承担相关责任。本人清楚此项交流项目详情及相关注意事项，如申请成功，交流期间愿意遵守台港澳当地的法律法规以及交流院校的规定，并接受交流院校的管理。交流期间如有发生任何意外或事故，本人将自己承担后果和相关法律责任。 申请人签名： 日期：2017 年 月 日 监护人或家长签名： 日期：2017 年 月 日 面试结果 教务处/研究生院意见 盖章处 年 月 日 （备注：其中家长签字及教务处/研究生院盖章可以等入选后再补交）