糖尿病患者急性心肌梗死后的再灌注治疗.pptVIP

糖尿病：一种系统性疾病 2型糖尿病患者心血管病发生率增加 DM患者心脏疾病死亡率显著高于非糖尿病患者 心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因 糖尿病急性心肌梗死的发病机制及临床特点 糖尿病合并AMI的临床特点（一） 发生年龄： T1DM可早发于30-40岁，T2DM多于50-60岁 症状不典型： 心肌梗死以及心力衰竭更为常见 无症状冠心病可占20－50％ 不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%）、无痛性心肌梗死（42-54.5%） 可有不典型症状： 疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等 糖尿病合并AMI的临床特点（二） 心肌梗死的死亡率和发生率高： 糖尿病患者急性心肌梗死得病死率为27-38.7%，比非糖尿病心肌梗死高2-3倍 主要死于心源性休克 、泵衰竭 造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性弥漫病变为主 糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变 表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小 糖尿病患者多支病变比例明显高于非糖尿病患者 急性心肌梗死的发病机理 主流机制: 斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性) 次要机制: * 斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛 可与血栓形成并存亦可单独存在 * 粥样斑块因脂质浸润而急剧增大 AMI的发病机理图示 治疗目的 争分夺秒挽救濒临坏死的心肌使心肌组织得到灌注 再灌注的益处 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰发生率下降 增加运动耐量 降低急性期及远期死亡率 糖尿病心肌梗死的再灌注治疗策略 静脉溶栓 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 冠状动脉旁路术(CABG) 溶栓治疗的适应症 症状：AMI持续疼痛30分钟 心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出 现左束支阻滞 时间：最好6小时，次之6－12小时。≥12小时依情况定 溶栓治疗绝对禁忌症 活动性出血 怀疑夹层A瘤 最近有头部外伤或颅内肿瘤 出血性脑卒中史（原定小于半年） 2周大手术或创伤 凝血功能障碍 溶栓治疗相对禁忌症 高血压180/110mmHg＃ 活动性消化性溃疡＃ 脑血管意外史 正用抗凝治疗 延长CPR＃ DM出血性视网膜病 怀孕＃ 心原性休克？ (1)溶栓治疗 获益：显著除低STEMI患者死亡和其他缺血事件的发生率 局限性:①梗死相关血管(IRA)再通率较低;②IRA再通后高度残余狭窄的存在以及溶栓本身所产生的高凝状态导致缺血复发或冠脉再闭塞率较高;③颅内出血的发生率为0. 5% -1.0%，严重出血并发症可达5％左右;④仅25% -30%的AMI患者适宜接受溶栓治疗 溶栓再通临床标准 ST段2小时内或其间每半小时下降50％ 胸痛2小时缓解70％以上 2小时内出现再灌注心律失常伴低血压 酶峰提前：CK－MB14小时；CK16小时 ? (2)介入治疗(PCI): 直接PCI以其更充分、持久地开通IRA的优势,在临床上得到越来越广泛的应用。冠脉闭塞持续时间是心肌梗死面积的主要决定因素,所以提倡早期PCISTEAMI发病12小时或发病虽12小时,但仍有缺血症状,有心绞痛症状, ST段抬高,新出现的AVB、顽固性室性心律失常,急性心衰或心源性休克36小时,应紧急施行PCI。 AMI血管再通标准 再通冠造标准 TIMI 0级：无造影剂通过 TIMI 1级：有造影剂通过病变 TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢 TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常（治疗的目标） 心肌组织灌注的概念 ：心肌微循环的改善即心肌水平的再灌注 糖尿病人的无再流发生率高于非糖尿病人 造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性弥漫病变为主(“糖尿病性血管”) 心肌微循环的治疗 中药：通心络 参麦注射液等等 机理： Protective effects of TXL on endothelial function Blood NO 、ET and vWF CEC Improving endothelium-dependent vasodilation Possible mechanism of TXL on improving endothelial function Increasing synthesis of endothelium-derived nitric oxide (NO) Decreasing the level of LDL enhancing the ability of anti-oxidation Decreasing the synthesis of adhesive molecul