老人房颤抗凝治疗.pptVIP

老年人房颤抗凝治疗 中南大学湘雅三医院 袁洪 提 纲 一、老年人房颤流行病学 国外数据显示：一般人群房颤的总患病率约为0.4% 我国房颤流行病学研究显示：标化房颤发生率为0.61%，其中在50～59岁人群为0.5％，而大于80岁人群则上升为7.5％ 我国房颤患病率影响因素 老年（大于75岁）58.1％ 高血压病40.3％ 冠心病34.8％ 心力衰竭33.1％ 风湿性瓣膜病23.9％ 国外老年人房颤流行病学证据汇总 Framingham心脏研究报道 房颤发病率随年龄增长而增加，40岁以后，每4人就会有1人发生房颤 --Lloyd. Circulation,2004 房颤确诊率低于实际发生率 1994年发表的一项横断面人群流行病学调查结果显示，24h动态心电图发现的房颤发生率近5%，高于一般心电图筛查 Fitzmaurice等研究：选取≥65岁的14802人，随机分为强化筛查组和对照组，随访12个月。结果发现，强化筛查组新发房颤1.63%，对照组新发房颤1.04% 老年房颤患者脑卒中发生率高 Framingham研究中，房颤患者卒中发生率在50～59岁组为1.5%，而在80～89岁组为23.5% 我国两项大规模回顾性研究显示，住院房颤患者的脑卒中患病率分别为24.8％和17.5％，80岁以上人群则高达32.9％ 老年孤立性房颤脑卒中风险增加 孤立性房颤脑卒中的危险在60岁以上的患者明显增加，是非房颤患者的4~5倍 高龄患者房颤脑卒中风险增加 CHADS2卒中风险分层评分 整理1733例非瓣膜病老年房颤（65-95y）资料 CHADS2即心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中等5个因素 前4项分别计1分，卒中计2分 0分：低危；1~2分：中危；≥3分，高危 CHADS每增高1分，绝对风险大约增加1.5倍 三、大规模临床试验的证据分析 三个主要问题： 老年房颤患者预防栓塞治疗的药物选择 老年房颤患者华法林抗凝治疗的困惑 老年人房颤患者适合的INR范围 老年房颤预防栓塞治疗的药物选择 华法林疗效确切 应用华法林抗凝后房颤患者脑卒中发生率下降68％，死亡率下降33％ 阿司匹林的应用 PEP研究显示，阿司匹林组病人深静脉血栓和肺动脉栓塞的危险减少了36%，提示阿司匹林虽然是抗血小板制剂也可用于房颤抗栓治疗 但SPAF-I等研究也证实阿司匹林对于75岁以上年龄组疗效较差 阿司匹林仅限于卒中低危患者 阿司匹林 阿司匹林使脑卒中发生率减少22％ 阿司匹林抗血小板聚集作用主要针对动脉硬化性脑血栓形成，而不是心源性脑栓塞 氯吡格雷 临床多用75mg顿服，其优点是不需要监测INR，出血危险性低，但预防中风的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防中风的作用也不如华法林 氯吡格雷与华法林合用9～12月后，华法林仍然是日后的唯一用药 华法林vs阿司匹林 华法林比较阿司匹林，减少房颤患者脑卒中发生率36％ SPAF研究有较高的出血率，约为其它研究的3倍 除外SPAF研究，华法林减少房颤患者脑卒中发生率46％ 华法林增加出血风险 入选≥65岁房颤患者 缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大 ≥80岁出血的发生率为13.1％人年 26％的≥80岁患者在第一年主要由于安全问题停药 老年房颤患者华法林抗凝治疗的困惑 华法林被认为是把双刃剑，在预防栓塞的同时又增加了出血的风险，高龄患者尤其明显 Circulation于2007年发表述评：老年房颤病人开展预防性抗凝治疗却导致出血——从差到更差！ 前瞻性，随机，对照设计 入选973例≥75岁的房颤患者，随机分为：华法林组(INR 2.0-3.0)和阿司匹林组(75mg/d) 平均随访2.7年 终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞 主要结论：对于75岁以上人群，华法林抗凝效果优于阿司匹林，而大出血风险并无明显增加 华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，但存在以下问题： 1、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢 2、个体药物剂量反应差异大 3、易与多种食物和药物发生相互作用 4、治疗窗窄 5、有出血危险性（1-3%/每年），尤其是老年人 6、INR监测困难，服用率 50-60%(国外) 华法林药理特点 化学结构与维生素K相似，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用 华法林相互作用 从发生相互作用的主要机制来理解 肝脏代谢 主要通过肝脏的CYP450酶系代谢，华法林含有2种异构体，其中S型经CYP2C9代谢，R型经CYP3A4代谢。所以，凡是对这2种代谢酶有影响的药物均会发生相互作用，如苯巴