02第二章(上)事故致因理论《安全学原理》概论.ppt

* 观察到变化 寻找结果 寻找原因 采取行动 寻找变化 观察到结果 寻找原因 采取行动 图2-7　观察到变化时的变化分析过程 图2-8　观察到后果时的变化分析过程 第七节 变化失误理论 * 常见的变化有以下9类 (1)计划的变化和未计划的变化。 (2)实际的变化和潜在的变化。 (3)时间的变化。 (4)技术的变化。 (5)人的变化。 (6)社会的变化。 (7)组织的变化。 (8)操作的变化。 (9)宏观的变化和微观的变化。 第七节 变化失误理论 * 轨迹交叉论 第八节 轨迹交叉论 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论. 其基本思想是: 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果.这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列.当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中,在一定时间,空间发生了接触,使能量逆流于人体时,伤害事故就会发生. * 轨迹交叉论 第八节 轨迹交叉论 社会因素 管理缺陷 不安全状态 起因物 致害物 不安全行为 肇事人 受害人 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过 物的原因 人的原因 事故 接 触 图2-7　轨迹交叉论事故模型　　　 * 人的事件链 第八节 轨迹交叉论 人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：①生理、心理缺陷；②社会环境、企业管理上的缺陷；③后天的身体缺陷；④视、听、嗅、味、触五感官能量分配上的差异；⑤行为失误。人的行动自由度很大．生产劳动中受环境条件影响，加上自身生理、心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误。 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ * 物的事件链 第八节 轨迹交叉论 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ A B C D E 事故 伤害 A.设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误，细构完整性差，采矿方法不适应矿床围岩性质等；B．制造、工艺流程上的缺陷；C.维修保养上的缺陷，降低了可靠性；D．使用运转上的缺陷；E．作业场所环境上的缺陷。 * 人与物在事故致因中的地位 第八节 轨迹交叉论 海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现占总数98％的事故是可以预防的，只有2％的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。 在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88％，以物的不安全状态为主要原因的事故占10％。根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。 * 人与物在事故致因中的地位 第八节 轨迹交叉论 根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96％的事故与人的不安全行为有关，91％的事故与物的不安全状态有关 1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为有关的占94.5％，与物的不安全状态有关的占83.5％。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既出于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。 在高速旋转的砂轮上磨制产品， 砂轮飞出伤人？ 工人极度疲劳，上班作业时不慎，磨伤手指？ 工人正常上班作业时不慎，磨伤手指？ * 人与物在事故致因中的地位 第八节 轨迹交叉论 现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。R·斯奇巴(R.Skiba)指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。 例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。 * 人与物在事故致因中的地位 第八节 轨迹交叉论 人的因素和物的因素互为因果，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为。反之，人的不安全行为又促进了物的不安全状态发展，或导致新的不安全状态出现。因而，人流和物流两条轨迹交叉呈现非常复杂的因果关系。 * 事故致因理论 总结 到目前为止，事故致因理论的发展还很不完善，还没有给出对于事故致因进行预测、预防的普通而有效的方法。某个事故致因理论只能在某类事故的研究、分析中起到指导或参考作用。然而，我们必须认识到，通过对事故致因理论的研究，可以