再障临床合理用药规范(5).docVIP

临床常见疾病合理用药标准 获得性再生障碍性贫血 （国际疾病ICD10编码：D61.9） 一、概述 获得性再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA），简称再障，是由多种病因、多种发病机制引起的以骨髓造血功能衰竭为特征的一种后天获得性综合病症，基础病理改变变为骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、骨髓脂肪化、红髓容量减少，导致全血细胞减少，临床常见表现为贫血、感染和出血。根据临床表现和实验室检查，可分为重型（急性）和非重型（慢性）再生障碍性贫血。 在我国，再障是一种较常见的血液病。上世纪八十年代流行病学调查显示我国再障年发病率为0.74/10万人口，男、女发病率分别为0.8/10万人口、0.68/10万人口，性别差异不显著；据统计西方国家60岁以上人群发病率高达0.436/10万人口，我国非重型再障在60岁以上男性和40岁以上女性也呈发病高峰；重型再障年发病率为0.14/10万人口，非重型再障为0.6/10万人口，后者在国内更为常见。 二、诊断 （一）诊断依据 1. 临床表现 再障的主要临床表现为贫血、出血和感染。症状的轻重取决于血红蛋白、白细胞、血小板减少的程度和速度，并提示了临床类型。 ⑴ 重型再障（severe aplastic anemia,SAA） 起病急、进展快、病程短。起病初期贫血常不明显，主要表现为出血和感染，但随病情进展，头昏、乏力、心悸、气促等贫血症状进行性加重。重型再障患者几乎均有出血，除皮肤、粘膜（口腔、鼻腔、齿龈、球结膜）等体表部位出血外，常有内部脏器出血，如呼吸道、消化道、泌尿道及眼底出血，特别严重地是发生颅内出血，是患者死亡的常见原因。多数病例发病时存在感染，以口咽鼻部感染、肺炎、皮肤疖肿、肛周感染、尿路感染较常见，严重者可发生败血症，病原微生物以大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等革兰阴性和阳性菌多见，部份病例还合并深部真菌感染。严重感染往往加重出血倾向，可迅速导致死亡。 ⑵ 非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA） 起病缓、进展慢，病程持续较长。多数患者以贫血症状为主要表现，出血及感染发生较少，且症状一般较轻。出血多为皮肤、粘膜等体表部位出血，脏器出血少见。感染类型以上呼吸道感染常见，病程中若合并严重感染并持续高热，常常加重骨髓造血衰竭，从而进展为重型再障（重再II型）。 2. 血象 典型表现为外周血全血细胞减少，少数病例早期可仅有一系或二系细胞减少。贫血较重，以重度贫血（血红蛋白30g～60g /L）常见，形态上多为正细胞正色素性贫血。网织红细胞绝对值减少，重型再障网织红细胞比例常低于1%。中性粒细胞、嗜酸粒细胞、单核细胞、淋巴细胞绝对值减少，尤以中性粒细胞减少明显，重型再障时低于0.5×109/L。分类中淋巴细胞比例相对增高。血小板计数常低于10×109/L，可使出血时间延长。 3. 骨髓细胞形态学 重型再障表现多部位骨髓增生减低，粒、红、巨核等髓系造血细胞明显减少，非造血细胞（网状细胞、组织嗜碱细胞、淋巴细胞、浆细胞等）增多，巨核细胞多见缺如。非重型再障骨髓可有散在代偿性增生灶，多数病例仍表现骨髓增生减低，三系造血细胞减少，其中幼稚红细胞及巨核细胞减少更为明显，非造血细胞增加，比例50%；如穿刺遇增生灶，骨髓可呈增生活跃，主要是红系代偿性增生，发育多停滞在晚幼红阶段，并因晚幼红脱核障碍而出现较多炭核晚幼红。外观上骨髓涂片油滴增多。镜下观察骨髓小粒，非造血细胞比例大于50%，重型再障骨髓小粒以非造血细胞为主，非重型再障脂肪细胞增多。 4. 骨髓病理活检 骨髓组织外观呈黄白色，基本病理改变为红髓容量减少，脂肪细胞增加。重型再障红髓破坏广泛而严重；非重型再障红髓呈向心性萎缩，先累及髂骨，逐渐损害脊椎和胸骨。粒、红、巨核三系细胞明显减少，非重型再障红系常有代偿性增多，但细胞发育多停滞在晚幼阶段。组织嗜碱细胞、浆细胞、网状细胞等非造血细胞成份增多，占50％以上。电镜观察有核红细胞有巨幼及菊花样改变。骨髓间质水肿，渗出，血窦内皮细胞肿胀，充血、出血，毛细血管减少。 5. 脾脏、淋巴结病理变化 再障患者全身淋巴组织萎缩，脾脏缩小，但少数儿童可见肝、脾、淋巴结等部位髓外代偿性造血。 6. 体外造血干、祖细胞培养 粒、单核系祖细胞（CFU-GM）,红系祖细胞（BFU-E,CFU-E）,及巨核系祖细胞（CFU-Meg）均减少。重型再障中成纤维祖细胞（CFU-F）也减少，非重型再障半数正常，半数减少。多谱系祖细胞（CFU-GEMM）均减少。 7. 细胞因子测定 重型再障的造血生长因子无明显增高。非重型再障血清中粒细胞或粒、巨噬细胞集落刺激因子（G/GM-CSF）水平增加，患者尿及血浆红细胞生成素（EPO）水平显著增高，可达正常的500～1000倍。而造血负调控因子IFN