刘芹芹病程录记0.doc

病程记录 2012-6-1 15:30 首次病程记录 患者，刘芹芹，女，40岁。主因发现血小板增多7年，头晕、耳鸣、手足麻木1月余于2012年6月1日10：00经急诊入院。 一、病例特点： 1、病史：患者于7年前体检时发现血小板计数为2077×109/L，白细胞、红细胞基本正常。于2005年11月就诊于山医大附属二院，诊断为：“血小板增多症”，给予“高三尖杉”化疗。于2006年就诊于天津血研所，诊断为“血小板增多症”口服羟基脲治疗，效果欠佳，出现肝功能损伤，后给予肌注干扰素300万U，每日二次；口服阿司匹林100mg日，一日一次，效果佳。于2011年4月自觉头晕、乏力、手足麻木，为求减轻症状住入我院，给予肌注干扰素，口服阿司匹林等治疗，好转出院。于1月前再次出现头晕、耳鸣、手足麻木，不伴有发热、咳嗽等。为求减轻症状再次以“血栓性疾病，血小板增多症”收入院。 2、症见：神志，精神正常，表情自然，面色尚有光泽，形体偏瘦，行动自如。 3、查体：T:36.2℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:124/76mmhg。神志，语言流利，发育正常，营养中等，未闻及特殊气味，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，腋下及腹股沟可触及数个肿大淋巴结，蚕豆大小，活动可。头颅，五官，耳鼻道，颈，，气管居中，甲状腺不大，胸，双肺，，心率76次/分，心律，病理性杂音，腹部，，肝脾未及肿大，无移动性浊音，肠鸣音，脊柱，四肢无畸形，生理反射，病理反射。 二、辅助检查： 三、中医辨病辩证依据：本病由于慢性虚劳所致脏腑亏损、全身阴阳不足为病机。主要表现为头晕、耳鸣、食欲差，故辨证为虚劳。因邪气过盛，脏气损伤，寒邪久留，耗伤正气，或因病后失于协调，正气亏损难复，致使精气耗伤，可渐发展为虚劳。脾虚失于健运，胃肠自身纳谷及消化功能失常，故饮食减少，食后胃脘不适，脾虚不能化生水谷精微，气血来源不充分，形体失养，故倦怠乏力，面色萎黄。 中医鉴别诊断： 心血虚：以心血亏虚，心失所养为其主要病机，血不养心，心神不宁，故致心悸怔肿，健妄、失眠、多梦、血虚不能上荣于面，故面色不华，舌质淡、血虚气少，血脉不充，故脉细腻。 四、西医诊断依据： 1、病史：患者于7年前体检时发现血小板计数为2077×109/L，白细胞、红细胞基本正常。于2005年11月就诊于山医大附属二院，诊断为：“血小板增多症”，给予“高三尖杉”化疗。于2006年就诊于天津血研所，诊断为“血小板增多症”口服羟基脲治疗，效果欠佳，出现肝功能损伤，后给予肌注干扰素300万U，每日二次；口服阿司匹林100mg日，一日一次，效果佳。于2011年4月自觉头晕、乏力、手足麻木，为求减轻症状住入我院，给予肌注干扰素，口服阿司匹林等治疗，好转出院。于1月前再次出现头晕、耳鸣、手足麻木，不伴有发热、咳嗽等。为求减轻症状再次以“血栓性疾病，血小板增多症”收入院。 2、辅助检查： 鉴别诊断：继发性血小板增多症：常继发于某种因素，如感染、炎症、急性失血、贫血、骨髓转移瘤、使用药物如长春新碱等疾病。血小板形成功能正常，骨髓巨核细胞轻度增多，白细胞计数一般正常，血栓和出血少见。 五、初步诊断： 中医诊断：虚劳 气虚血瘀 西医诊断：血栓性疾病 原发性血小板增多症 六、诊疗计划 1、急诊科护理常规，二级护理。 2、普食。 3、完善入院各项检查，进一步明确诊断。 4、干扰素治疗：1200万U肌注，一日一次。 5、抗凝治疗：阿司匹林100mg 一日一次 口服。 6、化疗：高三尖杉2mg加入0.9%氯化钠注射液中静滴，日一次。 甘顺60mg加入10%葡萄糖注射液中静滴，日一次。 7、对症支持治疗。 8、定期复查血常规。 9、活血化瘀：复方丹参片 2片 一日三次 口服。 2012-6-2 卢清华主治医师查房记录 患者第二天，症见：神志清醒，语言流利，精神欠佳。主诉头晕、耳鸣、手足麻木，纳，夜寐尚安，二便。查体：T:37℃.BP:112/71mmhg。舌淡红，苔薄白，脉象弦。心肺（-），腹（-），四肢活动可。今血RT：WBC:6.8×109/L L 23.0% N 75.9% HB:135g/L .PLT: 109/L.尿常规： 肝功：正常 HBsAg：（-） 卢清华主治医师查房检查病人后指示： （1）患者为青年女性，体弱，气血不足，阴阳失调，导致脏腑亏损，主要表现为头晕、耳鸣、食欲差，符合中医“虚劳”的诊断。因病后失于协调，正气亏损难复，致使精气耗伤，可渐发展为虚劳。脾虚失于健运，胃肠自身纳谷及消化功能失常，故饮食减少，食后胃脘不适，脾虚不能化生水谷精微，气血来源不充分，形体失养，故倦