11月警示教育概论.ppt

2016年护理不良事件警示教育 喜燕 何谓护理不良事件？ 护理不良事件 可预防性 护理不良事件 不可预防性 护理不良事件 护理过程中由于未能 防范的差错或 设备故障造成的损伤 正确的护理行为 造成的不可预防的 损伤 是指在护理过程中发生的、不在 计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件，包括患者在住 院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者安全相关的、非正常的护 理意外事件。 医院不良事件上报流程 科室或个人报告医疗（安全）不良事件或安全隐患 社会工作部 重大事件 分管领导 院领导 一般不良事件（提出处理意见） 组织相关委员会讨论提出整改意见 召开院长办公会（决定实施意见） 不良事件上报流程 2、通过医院信息系统的护理管理系统模块上报护理部。 上报方式 办公信息 护理不良事件报告表 护理不良事件上报流程 I 级事件（警讯事件） （1）在发生或者发现I级事件（警讯事件）时，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即口头或电话向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向社会工作部医患沟通办公室、医务部和护理部报告，并在6小时内通过医院信息系统的护理管理系统模块上报护理部及科护士长。 （2）参与讨论人员：护理部、相关质量专业组长、科护士长、病区护士长及全体护士。 （3）讨论及上交报告时限要求3天内。 （4）分析形式：根据事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结果，进行原因分析及制定改进方案。 上报时限 护理不良事件上报流程 II级事件（不良后果事件） （1）在发生或发现II级事件时，应立即采取有效处理措施，并在24小时内通过医院信息系统的护理管理系统模块上报护理部及科护士长。 （2）参与讨论人员：护理部、相关质量专业组长、科护士长、病区护士长及全体护士。 （3）讨论及上交报告时限要求1周内。 （4）分析形式：根据事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结果，进行原因分析及制定改进方案。 上报时限 护理不良事件上报流程 III级事件（未造成后果事件）、IV级事件（隐患事件、 踪近错误事件） （1）在发生或发现III、IV级事件，应在3个工作日内通过医院信息系统的护理管理系统模块上报护理部及科护士长。 （2）参与讨论人员，病区护士长及全体护士。 （3）讨论及上交报告时限要求1周内。 （4）分析形式：根据事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结果，进行原因分析及制定改进方案。 上报时限 一、事件经过 阿不都热依木（216048791），2岁，诊断：“左斜疝、右小指多指畸形”，患儿于2016-5-26日安排手术； 1.手术室护工于5月26日，9:55左右接患儿入手术室等候区； 2.等候期间患儿哭闹不停，家属将患儿抱至平车，于10:36患儿不慎从平车上坠落 3.患儿哭闹严重，等候区护士查看患儿除哭闹外无异常表现，并告知手术相关人员 4.10:55患儿入室，手术医生及巡回护士查看发现患儿头部右后侧有3*3cm大小的包块，手术医生汇报主任（和军）后决定停做手术，安排进一步检查。 患者从推车上坠落案例 1）等候区护士发现患儿在平车上，未及时阻止 2）等候区放置平车存在安全隐患 3）管理不到位，巡查不及时，等候区座椅设置不全 4）患儿术前等候时间长（由于年幼患儿需在手术医生、麻醉医师、手术护士均到位时才可进入手术间，此台手术因为医生未到岗，10:55患儿才入手术间） 原因分析 患儿年龄幼小 等候区存在安全隐患 闲置平车未拉起床档 等候区安全座椅不够 环境 患者 工作人员 方法 护士 安全防范意识差 负责人培训不到位 巡视及管理不及时 管理方法 等候患者多，人员多 培训力度欠缺 等候区患者管理制度落实欠 发现患儿处在高出，未及时制止 岗位职责未执行 医生 为什么患儿在等候区会发生坠床 患者家属粗心 未经允许抱孩子上平车 未及时到岗 管理方法落实欠督导 原因分析 三、不良事件改进措施 1.年幼患儿必须有家属陪同等候； 2.禁止手术患者（除需平车转运的患者）在等候区坐于平车上； 3.增设等候区安全座椅； 4.等候区护士加强对手术患者的安全管理 5.管理者加强对等候区的巡视及管理 不良事件改进措施 “说起来重要、做起来次要、忙起来不要” 杜绝