内科学实践指导内容.doc

目 录 目的要求………………………………………………………………………………（2） 实习内容………………………………………………………………………………（2） 具体内容………………………………………………………………………………（2） 住院病历书写规范………………………………………………………… （2） 胸腔穿刺术………………………………………………………………… （10） 腹膜腔穿刺术………………………………………………………………（14） 腰椎穿刺术…………………………………………………………………（17） 骨髓穿刺……………………………………………………………………（20） 门(急)诊病历格式与内容…………………………………………………（23） 医嘱记录书写………………………………………………………………（25） 处方书写规范及质量标准…………………………………………………（26） 四、保障措施……………………………………………………………………………（28） 内科学实践指导 一、目的要求： 通过内科7个专业组病房及门诊等实习阶段。在各级医师的指导下及护理部的协助下，联系实际，运用所掌握的医学基础知识、诊断学及内科学等知识，通过为人民健康服务的具体实践不断提高自己，努力完成毕业实习任务。 二、实习内容： 1、要求掌握下列疾病的诊断和处理： （1）急性胃肠炎、慢性胃炎、溃疡病、肝硬化、急性胰腺炎、胃癌、肝癌、结核性腹膜炎、腹泻，黄疸，咯血，上消化道出血，休克等。 （2）风湿性心脏病（二尖瓣、主动脉瓣病变），高血压病及高血压性心脏病，肺源性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，心力衰竭，心肌梗塞，心肌炎，心肌病、心律失常，心包炎。 （3）甲亢，糖尿病。 （4）贫血，白血病，淋巴瘤，出血性疾病。 （5）支扩，胸膜炎，大叶性肺炎，肺结核，肺脓肿，慢支，肺气肿，肺心病，自发性气胸，肺癌，支气管哮喘。 （6）慢性肾炎，尿毒症，肾盂肾炎。 （7）系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎。 2、希望见到并必须掌握其基本理论的疾病。 （1）农药中毒，安眠药中毒。 （2）中暑。 （3）腺垂体功能减退综合征、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒。 3、要求掌握下列操作之理论及实际操作法： 抽血、测量血压、测血糖、留置导尿、吸痰、吸氧、动脉血气分析、腹腔穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺。 4、要求掌握肝、肾功能，血、尿、脑脊液、胸腹水、骨髓、血气分析等常用化验之临床意义及报告之分析。 5、能对肺、胃肠、心脏之X光片及心电图和同位素、超声图、CT扫描的一般变化进行解释。 6、熟悉内科常见疾病的常用药物、化验等方面的知识。 7、能够熟练开具合格处方。 三、具体内容： （一）住院病历书写规范 一般项目 姓名，性别，年龄(填写实足年龄，不可以“儿”、“成”代替)、出生年、月、日，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，邮政编码，住址（可以联系到的），联系人姓名。住址（可以联系到的）及与患者的关系，患者及联系人电话号码，供史者 (注明与患者的关系)，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期，入院时病情，医疗费制，门诊诊断，供史者，可靠程度。 主诉 患者就诊最主要的原因及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状而出现在主诉中。 现病史 围绕主诉进行描写。主要内容应包括： 1.起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 3．病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病．，经过何种治疗，主要药物剂量及疗效。 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 8.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。 既往史 1.预防接种及传染病史。 2.药物及其他过敏史。 3.手术、外伤史及输血史。 4.过去健康状况。 系统回顾 呼吸系统：慢性咳嗽、咳