循环系统总结讲解.doc

第一章、心力衰竭 收缩↓或/和舒张↓→肺循环和/或体循环淤血有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，又称充血性心力衰竭。 【病因】 一、基本病因 （一）原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代谢障碍 DM （二）心脏负荷过重 1.压力负荷(后负荷)过重：高血压、主动脉瓣狭窄 2.容量负荷(前负荷)过重：关闭不全、左右分流 二、诱因 感染、心律失常、血容量增加、过劳、激动、治疗不当、他病 【病理生理】 一、代偿机制：（1）Frank-Starling机制；（2）心肌肥厚；（3）神经体液的代偿机制（交感神经兴奋性增强、2.RAS激活 AngⅡ） 二、心衰时各种体液因子的改变：（1）ANP BNP 扩血管排钠；（2）精氨酸加压素、抗利尿缩血管；（3）内皮素缩血管使细胞肥大增生 三、关于舒张功能不全：顺应性↓充盈障碍，见于心肌肥厚、肥厚性心肌病、高血压 四、心肌损伤和心室重构：心室扩大、肥厚，细胞基质、胶原纤维增生即心室重塑 【心衰类型】 一、左心衰/右心衰/全心衰 二、急性/慢性心衰 三、收缩性/舒张性心衰（严重舒张期心衰：见于限制型、肥厚型心脏病） 四、心功能的分期与分级 分期： A期：高危因素，倘无心脏病； B期：已有器质病变，无症状； C期：均有； D期：特殊干预 难治性 据自觉：Ⅰ级：有心脏病活动不受限； Ⅱ级：体力活动轻度受限； Ⅲ级：体力活动明显受限； Ⅳ级：休息时亦有心衰症状 6分钟步行试验： 150m重度、150~425m中度、426~550m轻度 第一节、慢性心力衰竭 【临床表现】 左心衰最常见 单纯右心衰较少见 一、左心衰（肺淤血 心排量↓） （一）症状 1、程度不同呼吸困难：①劳力性呼吸困难：最早；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难；④急性肺水肿 2、咳嗽咳痰喀血； 3、乏力疲倦头晕心慌； 4、少尿 肾功↓ （二）体征： 1、肺部湿性啰音；2、心脏扩大、奔马律 二、右心衰 （一）症状： 1、消化道症状：胃肠道、肝淤血；腹胀；食欲↓、恶心呕吐； 2、劳力性呼吸困难 （二）体征： 1、水肿：低垂； 2、肝颈征；颈静脉充盈、怒张； 3、肝大； 4、心脏体征 三、全心衰竭 【实验室检查】 一、X线心影大小外形、肺淤血； 二、UCG（心腔大小、瓣膜结构功能；估计心功能 收缩 舒张） 三、核素 四、血流动力学 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断 二、鉴别诊断：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水 【治疗】 一、病因治疗：①基本病因：介入、手术；②消除诱因 二、一般治疗：①休息； ②限钠 三、药物治疗 1、利尿：最常用 从小量始 ①噻嗪类 双克25mg qod ②袢利尿剂 速尿 ③保钾利尿剂 螺内酯 20mg tid 氨苯喋定50~100mg qod 阿米洛利5~10mg bid 2.ACEI ARB ACEI禁用于 肾衰妊娠哺乳 忌用 肾A狭窄 高K Cr225μmol/L 低血压 3.强心剂 (1)洋地黄类 肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用 4)洋地黄中毒及其处理 ①洋地黄中毒表现 Ⅰ 各类心律失常 室早最常见 二联律 AVB Ⅱ 胃肠道 恶心 呕吐 Ⅲ 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠 ②中毒处理 Ⅰ 停药 Ⅱ 快速性 K↓则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠 禁用电复律 1)药理作用 ①正性肌力作用 ②电生理作用 抑制传导系统 房室交接区 ③迷走神经兴奋作用 2)洋地黄制剂的选择 ①地高辛0.125~0.25mg qd ②毛花苷丙(西地兰) 0.2~0.4mg稀释iv ③毒毛花苷K 0.25mg 稀释iv 3)洋地黄适应症 心力衰竭心腔扩大 房颤 幻灯片7 Ⅲ 缓慢性 AVB 阿托品0.5~1mgiv 不需起搏 (2)肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip 4.βRB 慎用 5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯 6.硝酸脂 CCB ◇慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心功能分级： Ⅰ级 控制危险因素 ACEI Ⅱ级 ACEI 利尿剂 β受体阻滞剂 用或不用地高辛 Ⅲ ACEI 利尿剂 β受体阻滞剂 地高辛 Ⅳ ACEI 利尿剂 地高辛 螺内酯 稳定后慎用βRB ☆(四)舒张性心衰的治疗 1.βRB 2.CCB 3.ACEI 4.硝酸盐或利尿剂 5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄 (五)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗 潜在诱因 风湿 甲亢 HF 起搏器 移植 ▲第二节 急性左心衰 【病因病机】 心排量急剧 降低肺静脉压升高 肺水肿 3.快速利尿 速尿 40mg