不明原因发热病例分享与对策剖析.ppt

发热的定义 正常体温范围 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.3℃，早晨6点最低，午后4～6点最高。 小儿正常肛温为36.5-37.5℃, 舌下温度比肛温低0.3-0.5℃,腋下温度为36-37℃。 发热 舌下温度高于37.5℃，肛温高于37.8℃，腋下温度超过37.4℃或一日体温变动超过1.2 ℃ FUO的定义 发热是临床许多类疾病的共同表现 发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热的机理 热 型 稽留热 体温在39~40℃以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过1℃ 。见于伤寒、大叶性肺炎。 热 型 弛张热 体温在39℃以上，波动幅度大，24h体温差可达 2℃以上，但都高于正常水平。 见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。 热 型 间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等 热 型 回归热 体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。 热 型 波状热 体温逐渐升高达39℃以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。 热 型 不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热、肺炎等。 注意！！！ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 常见的病因 感染性疾病 非感染性疾病 自身免疫性疾病 血液系统疾病及恶性肿瘤 少见疾病 病因仍不明确的疾病 常见引起发热的疾病总体分类 诊断程序及思路 病史的采集 详尽的体格检查 发热及热型的判断 停用不必要的药物 基本的辅助检查 有目的的补充检查 病情的进一步观察 常见病因分析举例 病例 1 6月男童，急性起病，病程14天 发热，偶有烦躁，无其它明显伴随症状 查体：神志清，精神反应可，咽红，心、肺、腹及神经系统查体未见明显异常 血常规：WBC 18.2×109/L，N70%，CRP 56mg/L 病初口服感冒药物治疗效果不佳，予抗生素治疗后有所好转 初步诊断 感染性疾病 细菌感染 进一步的检查 复查血常规 胸片---未见明显异常 尿、便常规---未见异常 血生化大致正常 血沉增快 病情的观察及病史的追问 患儿当日夜间睡眠安稳，但喜欢双腿屈曲，蜷缩状态 追问患儿母亲，患儿患病期间经常睡眠时出现上述表现 针对性检查及治疗 急查腹部B超： 阑尾炎，伴阑尾周围脓肿 治疗： 予三代头孢类抗生素，保守治疗，患儿体温逐渐好转 本例分析 病史的详尽采集及病情观察的重要性 小婴儿发热中，在常规检查未发现明确感染灶的时候要想到有可能存在深部的感染灶 小婴儿腹部病变体征常不典型 同样类似的病例尚需注意腹部的查体 病例 2 1岁3月，男童 急性起病，病史2周 主要表现：发热、双眼睑浮肿、腹胀、皮疹 查体：充血性皮疹，直径约1.5cm大小的淋巴结，眼睑水肿，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齐，腹膨隆，触软，肝肋下3.5cm，质韧，脾肋下及边，余（-） 辅助检查： 血常规：WBC 20×109/L，LY 82.6%，PLT 13.5×109/L，异淋21% CRP小于8mg/L 肝功：ALT 580 U/L，AST 654 U/L IG：IgA 2.18 g/L，IgG 9.06 g/L，IgM 3.6 g/L T亚：CD4 31.9%，CD8 39.9%， CD4 /CD8 0.7 继续完善检查 骨髓：可见异淋35%，余尚可 EBV抗体四项：VCA-IgG（+）、IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(+) 腹部超声： 肝脏肿大，胆囊壁水肿，盆腔积液，淋巴结1.9cm 肺CT： 肺炎，胸腔积液（胸水EBV四项均阳性） 心脏超声： 少量心包积液 诊断:传染性单核细胞增多症 治疗反应 治疗 更昔洛韦抗病毒 积极的对症处理 疗效 体温始终控制不满意 症状未见好转 进一步完善检查 血常规：WBC 10.23×109/L-4.6×109/L，淋巴为主，异淋1-8%，Hb 87-32g/L，血小板50-8×109/L 凝血功能：FIB 1.97—0.75g/L（2-4)，PT 12.3—19.4秒(11-15)，APTT 27.1—84.1秒(28-45) 肝功进行性升高，ALT 729-1030 U/L，AST 1528-3831 U/L 血清铁蛋白明显升高 7018ng/ml(28-397) 甘油三酯及胆固醇明显升高 白蛋白下降，总胆