中国成人失眠诊断与治疗指南2013剖析.ppt

中国成人失眠诊断与治疗指南 赵 忠 新 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组 第二军医大学长征医院神经内科 失 眠 现代社会的常见问题 45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠 2006年出版了《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》 2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定《中国成人失眠诊断与治疗指南》 推荐强度的划分标准 强度分为4级（I级最强，IV级最弱） I级推荐：若无禁忌可直接用于临床实践 基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据 II级推荐：适应证充分时可应用 基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识 III级推荐：可在与患者讨论后采用 基于循证医学3级证据或专家共识 IV级推荐：不用于无适应证的患者 可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险 失眠的定义 患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验 失眠的临床表现 入睡困难（入睡时间超过30分钟） 睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次） 早醒 睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时） 同时伴有日间功能障碍 失眠的分类 根据病程分为 急性失眠（病程小于1月） 亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月） 慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月） 失眠的分类 按病因划分 原发性失眠 心理生理性失眠 特发性失眠 主观性失眠 继发性失眠 临床评估和诊断 临床评估： 病史采集 量表测评 客观评估 临床评估和诊断 病史采集 系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病 是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍 药物或物质应用史 过去2-4周内总体睡眠状况 进行睡眠质量评估 对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病 临床评估和诊断 病史采集 睡眠日记 临床评估和诊断 量表测评 Epworth思睡量表，ESS 失眠严重程度指数，ISI 状态特质焦虑问卷 生活质量问卷（SF-36） 睡眠信念和态度问卷 PSQI Beck抑郁量表 疲劳严重程度量表 失眠的诊断标准 （1）存在以下症状之一 入睡困难 睡眠维持障碍 早醒 睡眠质量下降 晨醒后无恢复感 （2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状 失眠的诊断标准 （3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害 疲劳或全身不适 注意力、注意维持能力或记忆力减退 学习、工作和（或）社交能力下降 情绪波动或易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作或驾驶过程中错误倾向增加 紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 对睡眠过度关注 临床评估和诊断 客观评估 主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查 多导睡眠图(polysomnogram，PSG) 多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT） 体动记录仪（actigraphy） 失眠的治疗 总体目标 干预方式 药物治疗 非药物治疗 综合干预 传统中国医学治疗 治疗的总体目标 改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间 恢复社会功能，提高患者的生活质量 减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险 避免药物干预带来的负面效应 治疗的总体目标 失眠的干预措施 急性失眠患者宜早期应用药物治疗 对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I ） 传统中医学治疗失眠 强调睡眠健康教育的重要性 失眠的药物治疗 苯二氮卓类受体激动剂 褪黑素和褪黑素受体激动剂 具有镇静作用的抗抑郁药物 抗组胺药物（如苯海拉明） 褪黑素 缬草 酒精 苯二氮卓类受体激动剂 传统的苯二氮卓类药物, BZDs GABAA上不同的?亚基 具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用 新型非苯二氮卓类药物, non-BZDs GABAA上的?1亚基更具选择性 主要发挥催眠作用 苯二氮卓类受体激动剂 传统的苯二氮卓类药物 艾司唑仑 氟西泮 夸西泮 替马西泮 三唑仑 阿普唑仑 氯氮卓 地西泮 劳拉西泮 咪哒唑仑 二类精神药品 三唑仑纳入一类精神药品管理 传统的苯二氮卓类药物 不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等 反跳性失眠，戒断症状 老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险 禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者 非苯二氮卓类药物 唑吡坦 佐匹克隆 扎来普隆 唑吡坦控释剂 右佐匹克隆 半衰期短，一般不产生日间困倦 长期使用无显著药物不良反应 有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹 “Z药”的药代动力学（PK）特点 扎来普隆 唑吡坦 IR 唑吡坦 CR 佐匹克隆 右佐匹克隆 Tmax（h） ～1 0.5-3 1.5 1.5-2 ～1 t1/2（h） ～1 ～2.