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第三章 入院记录书写要求及格式 第一节 入院记录书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。 二、入院记录内容要求 （一）患者一般情况 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。? （二）主诉 1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。? 2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。 4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天， 咳嗽1天”。 在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时， 主诉时限应以小时、分钟计算。 （三）现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。? 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。? 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。? 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。? 5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。? 书写现病史时应注意： 1．现病史描写的内容要与主诉一致。 2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3．凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2．对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。 3．手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 4．食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。? （五）个人史，婚育史、月经史，家族史? 1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。? 3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。?如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。 （六）中医望、闻、切诊 应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高及体重（根据专科需要酌情记录），一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。? 书写体格检查应注意： 1.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。 2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。 4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。 5.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触