膳食结构食物频率调查表.doc

膳食结构食物频率调查表 编号： 姓名： 性别：男 □ 女 □ 年龄： 岁；工龄： 年 工作岗位：教师□ 管理□ 工勤□ 其它□ 所在部门： 手机号： 文化程度：研究生□ 大学本科□ 大专□ 中专或高中□ 初中及以下□ 家庭人均月收入：①＜1000元□ ②1000～2999元□ ③3000～4999元□ ④≥5000元□　　　 1. 你一般每天吃 餐。（E1）（E2）（E）（E）（E）（E）自调查之日起的前食物名称 E7 平均每次 食用量 E8 进 食 次 数 每天E9 每周E10 每月E11 每年E12 不吃E13 请选择适当周期填写次数 填0 1大米 两 2小麦面粉 两 3杂粮（小米\高粱\玉米等） 两 4薯类红薯\山药\芋头\土豆等 两 5油炸面食油条\油饼等 两 6猪肉 两 7牛、羊肉 两 8禽肉 两 9内脏类 两 10水产品 两 11鲜奶 两 12奶粉 勺 13奶酪 两 14酸奶 两 15蛋类 个 16豆腐 两 17豆腐丝/千张/豆腐干 两 18豆浆 两 食物名称 平均每次食用量 进 食 次 数 每天 每周 每月 每年 不吃 19干豆类 两 20新鲜蔬菜 两 21干菜 两 22咸菜 两 23泡菜 两 两 2糕点 两 2新鲜水果 两 2坚果 两 2低度白酒38度 两 2高度白酒38度 两 啤酒 杯250ml） 31.果酒 两 3果汁饮料 杯 3其他饮料 杯 营养补充剂 天/周E14 34.钙制品 3铁剂 3维生素 3其他保健食品 以下以家庭为单位按月询问 食用油 全家食用量 斤/月 E15 38.花生油 3豆油 菜籽油 4色拉油 4芝麻油 4动物油 4其他食用油 调味品 全家食用量 斤/月 E15 45.盐 4酱油 4醋 4酱类(黄酱\豆瓣酱\甜面酱等) 4芝麻酱 味精 调查日期: ______年______月______日 调查员签字: 审核员签字 食物频率调查表填表说明 所在部门填：行政、教辅、后勤、二级学院（化工学院、制药学院…）、其他 1.你一般每天吃几餐（E1）？ 指一年中大多数时间内吃饭的习惯。 2.你一般每周在家吃几天饭 （E2）？ 指在自己家里做饭并食用的实际天数。 3-6问题，调查员按当地习俗进行询问，以被调查人的回答进行填写（E3-E5） 7请回忆在过去一年里，你是否吃过以下食物，并估计这些食物的平均食用量和次数（ ） 食物频率法了解被调查对象在过去一年中膳食摄入的种类及数量，问卷中的“过去一年”是指自调查之日起的前十二个月。调查的目的在于了解被调查者全年各种食物的食用次数及平均食用量，并计算营养素的摄入量，“食用量”一档填写个人每次平均食用量，一般以食物的生重计算没有生重填熟重，单位为两。“进食次数”一档包括五个小栏目，每种食物只填其中一栏，根据对每种食物食用次数的多少选择一项填写平均食用次数。平均每天食用一次以上的食物在“每天”一栏填写，每周食用1-6次的食物在“每周”一栏填写，每月食用1-3次的食物在“每月”一栏填写，每年食用1-11次的食物在“每年”一栏填写, 从来不吃的在摄入量栏内填“0”。如调查对象每天吃2次大米饭，每次吃2碗（一小标准碗，合1.5两大米），即在表格平均每次食用量一栏的“两”这一列记录“3”，在进食次数一栏的“每天”这一列记录“2”。 明显季节性的食物，如调查对象在过去一年中有3个月（6-8月）吃西瓜，每次吃2斤，平均每周吃3次，即在表格平均每次食用量一栏的“两”这一列记录“20”，在进食次数一栏的“每年”这一列记录“36”；也可将进食次数进行折算，一年中有3个月吃西瓜，每周3次，也就是年平均每月吃3次，所以在进食次数一栏的“每月”这一列记录“3”。季节不明显，但夏季多一些，冬季少一些，如玉米及一些水果，可平均后填写“次/月”。 便于计算食物的重量，可参