肺血栓栓塞浅析.ppt

急性PTE的治疗 肺动脉血栓切除术 — 适应证及标准。 手术死亡率高。 介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 - 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例 DVT-PTE的预防 机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案 目前临床诊治中存在的问题 对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理 对DVT诊治意识不强 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存 辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 ——亟需加以规范 谢 谢 上海交通大学医学院 上海交通大学医学院 肺血栓栓塞瑞金医院卢湾分院严峻海 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE） thrombosis） 流行病学 发病率分析 国际 国内 临床漏诊与误诊情况分析 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 若及时治疗，死亡率由30%→8% 危险因素 下肢静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态是引起PTE的三个危险因素 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见（从腘静脉到髂静脉占50%-90%） 上腔静脉径路：有增多 右心腔 DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT 病理与病理生理 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 ——关于肺动脉高压的形成 病理与病理生理 2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死 胸腔积液 肺内右向左分流 氧合功能障碍 临床征象 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%），可以是首发或唯一症状 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％），大喀血少见 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%）） 临床征象 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 临床征象 体征 呼吸音减低 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 深静脉血栓症状和体征 临床征象 呼吸困难、胸痛、咯血为“PTE三联 征”，但有此征者不到30% PTE的临床表现分型 “不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象 临床诊断 疑诊PTE 患者存在危险因素 高危病例出现原因不明的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥和休克 结合动脉血气分析、心电图、胸部X线平片等可初步疑诊PTE或排除其它疾病 血浆D - 二聚体小于500ug/L，可排除PTE ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 临床诊断 疑诊PTE者，注意其DV