高血压与肾脏损害浅析.ppt

高血压与肾脏损害 西安交通大学第一附属医院肾内科 郝亚宁 高血压肾损伤 背景 高血压肾损害 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症 高血压肾损害的治疗 中国高血压防治现状“三低三高” 三高： 患病率高 增长趋势高 危害性高 我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远 相比美国中国高血压知晓率、治疗率、控制率低 2009年横断面调查显示中国高血压控制率仅为30.6% 伴CKD患者血压达标率最低，仅13.1%——China STATUS 高血压导致靶器官死亡率 心脏---50% 脑血管病---10%-15% 肾脏---10% 高血压患者一般需10-15年才出现以上靶器官的损害，心脑发病率高，且症状明显，因而肾脏损害已被忽视。 高血压肾损害 背景 高血压肾损害概述 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症 高血压：肾脏损伤的关键因素之一 高血压既是CKD的病因，也是其并发症 高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 50％－75％的CKD患者同时患有高血压 血压的控制与肾脏病的进展 100 2013.6.15 意大利米兰2013版ESH/ESC高血压指南发布 新“指南”强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础 合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险越高 无论低危或高危，合并靶器官损害显著增加心血管死亡风险 2013新版ESH/ESC指南高度重视高血压患者治疗全程的肾功能评估 指南对于靶器官损害评估的实用性给予分析 高血压肾损害的类型 恶性高血压肾硬化症 Malignantarteriolar nephrosclerosis (BANS) 高血压肾损害 背景 高血压肾损害 良性小动脉性肾硬化症—占ESRD1/5 恶性高血压肾硬化症 肾脏病理改变 小动脉病变 肾血管的基本病变 良性小动脉性肾硬化症 肾小管浓缩功能异常（早） 临床诊断 原发性HP 在蛋白尿出现前，有5-10年的持续性HP（一般150/90mmHg） 轻中度蛋白尿 合并视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变 除外原发性及其他继发性肾脏病变。 临床诊断 年龄在40-50岁以上； 有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭； 有脑血管病变； 血尿酸升高； 肾小管功能损害先于肾小球功能损害； 病情进展缓慢。 高血压肾损伤 背景 高血压肾损伤 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症-血压急剧升高，舒张压超过130mmHg,眼底呈III级（出血、渗出）或IV级病变（视乳头水肿），发生率1-4%，63-90%累及肾脏。 病理表现 肾实质 临床表现 血压明显升高，舒张压超过130mmHg; 视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等； 肾脏损害：蛋白尿、血尿，肾功能进行性恶化，数周或数月进入终末期肾衰竭； 其他靶器官损害。 诊 断： 有恶性高血压，且属于原发性； 有蛋白尿和血尿； 肾功能进行性恶化。 防 治： 积极降压，保护靶器官！ 切忌过快过猛，在2-6h内缓慢降至160-170/100-105mmHg,或血压下降最大幅度为治疗前25%，后逐渐达目标值。 高血压肾损害 背景 高血压肾损害 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症 高血压肾损害的治疗 CKD需要更严格的血压控制目标 美国JNC 7/ 2003ESH/ESC 临床医师高血压实用指南/ 中国高血压防治指南2004 （实用本）  合并肾病的高血压 ≤ 130/80mmHg WHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿1g/d的个体 ≤ 130/80mmHg 蛋白尿?1g/d的个体 ≤ 125/75mmHg 高血压治疗目标 主要目标：血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年（≥65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下； 脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下 能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况 治 疗：CKD患者较低的血压目标值并未带来更多心血管获益 3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为 ＜(125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg随访2-4年，但心血管终点事 件未进一步改善 2013 ESH/ESC高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg 目标收缩压140mmHg 目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg 对老年患者,SBP≥160mmHg ，