肝脏尾状叶浅析.ppt

肝尾叶切除可能性的术前评估 （四)胆管 注意肝内胆管有无扩张，其内有无癌栓，肝内胆管扩张提示存在胆管受压或受侵。 胆管受压者，切除肿瘤后即可恢复胆流； 单侧胆管受侵者，行该侧胆管切开取栓或行尾叶加该侧半肝联合切除。 双侧胆管受侵者，可行肝尾叶(或加半肝)及肝门部胆管联合切除加高位胆肠吻合术。 尾状叶切除术的要点 (1)保护肝门横沟内结构 尾状叶构成肝门横沟后缘，横沟内有肝胆管和门静脉支，注意保护肝门横沟内结构，特别是左肝管，是手术关键步骤之一 尾状叶切除术的要点 (2)如何安全地处理尾状叶静脉 左尾状叶静脉一般较粗大并紧贴下腔静脉，且肿瘤常在该处侵犯下腔静脉，故难于处理。 当下腔静脉前面分离清楚后，可以用一长的“主动脉瘤钳”、下腔静脉钳或类似器械钳夹下腔静脉的大部，就可在完全“无血”的情况下切断尾状叶静脉。 尾状叶切除术的要点 (3)保护主要肝静脉免受损伤 尾状叶上极前方是肝中静脉进人下腔静脉处，此处血管壁薄．一旦破裂有大出血和空气栓塞的危险，是尾状叶切除手术中最危险的部位。 在尾状叶上极与肝中静脉之间有一间隙，为疏松组织所充填，可作为分离尾状叶的安全通道。 尾状叶切除手术入路 1 左、右联合径路尾状叶切除 2 经前入路尾状叶切除 3 后入路尾状叶切除 1 左、右联合径路尾状叶切除 从左侧开始，切断左侧到肿瘤的血供。 第一步，切断肿瘤左侧的动脉血供： 用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其左缘分离出肝固有动脉，沿肝动脉向上分离、切断所有从肝动脉通向左侧和从肝门通向下方的肝动脉分支。 第二步，切断肿瘤左侧的门静脉血供 沿肝十二指肠韧带左缘向上分离，切断所有通向左侧的血管，纤维脂肪组织，淋巴。 第三步 游离肝左叶，切断肝胃韧带，分离肝上下腔静脉，了解尾状叶肿瘤的上极与下腔静脉(后)、肝左静脉和肝中静脉(前)的关系 左、右联合径路尾状叶切除 右侧手术：切断肝短静脉 游离肝右叶外侧、向前翻转肝右叶，显露肝后下腔静脉。 尽量从右向左分离、切断肝后至下腔静脉前面的肝短静脉，使尾状叶后方能与下腔静脉分开 左侧手术：切除尾状叶 回到左侧， 牵引肝十二指肠韧带，将已游离的尾状叶右端推至其左侧，分离尾状叶肿瘤与肝门横沟下缘的连接致静脉韧带处，经静脉韧带沟切除尾状叶 。 肝-腔静脉韧带包绕下腔静脉，尾状叶切除术术中游离尾状叶时需要将其分离 尾状叶切除术遵循的原则 (1) 牵引肝十二指肠韧带，必要时游离十二指肠及胰头； (2) 分离肝固有动脉及肝左动脉，切断尾状叶动脉支； (3) 充分游离肝左叶； (4) 从右侧切断下腔静脉前的肝短静脉； (5) 分离尾状突； (6) 牵引尾状突至左侧．切断通向尾状叶的血管及胆管； (7) 分离下腔静脉及肿瘤的上极； (8) 部分阻断下腔静脉，切断尾状叶静脉； (9) 经静脉韧带沟切除尾状叶 。 2经前入路尾状叶切除 ①经前方分离左、右肝直达尾状叶肿瘤 ②适于切除腔静脉旁部尾状叶的巨大肿瘤 ③增加肝脏的损伤，对一般的尾状叶肿瘤（左尾状叶肿瘤），并无优越性。 肝尾状叶巨大肿瘤（术前） 经肝前入路（术中） 术后CT 3 后入路尾状叶切除 充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖有“血谷”之称的肝后下腔静脉窝，再解剖肝横沟和第一肝门。 此路径显露差，手术空间小，游离下腔静脉窝和处理尾状叶“蒂”十分困难，风险性大，可用于单独的尾状叶切除。 特点：损伤正常肝组织最少，适用于肝脏储备功能差的尾状叶切除术。 术式： 一、尾状叶联合切除术 指征： 1 尾状叶肿瘤体积巨大，累及邻近肝实质，施行尾状叶切除应同时切除受累的肝叶 2 邻近肝叶肿瘤侵犯尾状叶，施行肝叶切除术的同时切除部分或全部尾状叶 3 尾状叶肿瘤体积巨大不易进行解剖或显露时，可切除左外叶，以减少尾状叶切除的操作难度 二、左尾状叶肿瘤切除 左尾叶是尾状叶的主要部分，也是尾状叶肿瘤的最常见部位 左尾状叶肿瘤处于肝中静脉与下腔静脉的夹角内．是其手术难点，可以按左-右-左途径进行 在处理肝短静脉时，强调： 1 虽是切除左尾叶，但应从右侧游离、切断尾状叶静脉，手术野较充分 2 对扩张的静脉支，以小儿下腔静脉钳钳夹下腔静脉壁以控制血流 3 断端以血管缝线闭合结扎 图2左S1切除（1）A结扎、切断左下腔静脉韧带，将尾状叶侧的结扎线向上牵起，显露左尾状叶和下腔静脉间的间隙B.双重结扎、切断最粗的肝短静脉 图3左S1切除（2） A.阻断全肝血流，用钳夹法离断肝实质，露出Spiegel部的