AMI时间超窗患者治疗策略的选择教学课件.pptVIP

* * 最终梗死面积（FIS），挽救指数，和LVEF与症状持续时间弱相关（R2 - values ＜0.10）。在STEMI直接血管成形术后，晚期就诊患者（＞12h）FIS比早期就诊患者大。但是，重要的心肌挽救可以在12h的时间限制后获得，即使当时梗死相关血管是完全闭塞的。 AMI时间超窗患者治疗策略的选择 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 傅国胜 溶栓不能降低晚期就诊患者的死亡率，并增加了其出血性脑卒中的风险， 因此以12h 作为时间界限 8.5-40% 的STEMI患者是住院时症状超过12h的晚期就诊者 直接PCI 胸痛/不适＜12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB 尽快，＜初次医学接触后2h I A STEMI的晚期就诊 12小时后再灌注的价值减少 与晚期就诊相关的特征包括高龄和较低的经济社会地位 更高的病死率和并发症率 PCI更具挑战性 无复流 机化血栓 ESC : 晚期就诊患者直接血管成形术指南的证据不足 进行性胸痛/不适＞12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB 需要考虑 尽快 IIa C 晚期就诊STEMI的直接PCI a. 严重 CHF b. 血流动力学 or 心电活动 不稳定 c. 持续的缺血症状 直接PCI是合理的，对于出现症状在最初12-24 h 并且 ?以下1项： I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III 完全梗死后的 PCI 常规 PCI 是合理的，对于 LVEF ? 0.40, CHF,或 严重的室性心律失常 PCI 是合理的，当急性期存在临床心衰, 即使后续的评价显示保留的 LV function (0.40) I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III 2009 中国PCI指南 2009中国PCI指南 STEMI血运重建时机 指证 初次医学接触FMC后的时间 class level 直接PCI 胸痛/不适＜12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB 尽快，＜FMC后2h I A 进行性胸痛/不适＞12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB 应考虑 尽快 IIa C 有胸痛/不适病史＞12h并且＜24h+持续ST段抬高或新出现的LBBB 可能要考虑 尽快 IIb B 溶栓后PCI 成功溶栓后（胸痛/不适和ST段抬高缓解）常规紧急PCI有指证 24h内 I A 失败的溶栓后补救PCI应考虑 尽快 IIa A 择期PCI/CABG 对于心绞痛/阳性激发试验有指证 出院前评价 I B 对于充分发展的Q波MI并且没有进一步的缺血症状/体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐 ＞24h III B 临床研究 晚期就诊患者在MI数日至数周后接受亚急性血管成形术的若干研究得到矛盾的结果 BRAVE-2是唯一一个晚期就诊患者接受直接PCI的研究 就诊于症状出现12h之后的AMI患者的机械再灌注: 一个随机对照试验 Schomig, A. et al. JAMA 2005;293:2865-2872. 365名STEMI患者, 症状出现后12-48 hrs 非侵入治疗 182 pts 常规治疗 183 pts 一级终点为最终梗死面积 Tc99m SPECT The BRAVE-2 Trial The BRAVE-2 Trial P0.001 一级终点 侵入治疗 保守治疗 中位梗死面积 事件率 OAT: The Occluded Artery Trial4年不良事件 Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407 HR [95%CI] = 1.16 [0.92-1.45] P = 0.20 HR [95%CI] = 0.81 [0.66-0.99]