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ICD不恰当放电 广州医学院附二院 刘世明 ICD的应用日渐增多 心源性猝死（SCD）是严重的临床问题 80％的SCD源于室性心律失常（VT/VF） 临床试验：在特定的患者，ICD可提高生存率（MADIT II 、SCD-HeFT、AVID） ICD被推荐用于SCD的一级、二级预防 定义 恰当的电击（appropriate shocks）：VF、单形性VT、多形性VT。 不恰当电击（inappropriate shocks)：指ICD针对VT和VF以外的心律失常错误发放了治疗。 不必要的电击（unnecessary shocks）：如针对血流动力学稳定、ATP有效的VT，血流动力学稳定的NSVT进行了电击治疗。 Phantom shocks 恰当的电击（快速VT） 17～64％ 不恰当放电(AF) 不恰当放电的原因 室上性及房性心律失常 心房颤动、心房扑动、窦速、房速 装置相关问题 膈肌电位 电极断裂、脱位 EMI ICD与起搏器相互作用 过感知 Ｔ波、Ｒ波双重或三重计数 不恰当放电的原因 室上性心动过速 心房颤动、心房扑动、窦速、房速、AVNRT/AVRT 信号的错误理解 频发室性早搏 T波过感知 心房远场感知 膈肌电位 Ｒ波双重计数 电极断裂、绝缘层破裂 电磁干扰 不恰当放电的原因 不恰当放电的原因 不恰当治疗的发生率 ICD不恰当的电击治疗是ICD治疗最常见的　并发症 在一级与二级预防试验中，不恰当放电的发生率自5%~44%（MADIT Ⅱ，PainFREE RxⅡ)。 在另一些试验中，20~45月的随访期内，10%~24%的患者出现过不恰当放电。 不恰当放电的发生率（AJC,2006,1255~1261） 不适当放电的发生率 不适当放电的发生率 不适当放电的发生率 在所有的ICD治疗中，25%~35%被归为不适当放电。（Am J Cardiol,2006,1255~1261) Swerdlow等认为一级预防患者由于恰当电击率较低，不恰当的电击发生率可能更高。 Pain Free研究发现15％患者经历了不恰当电击，一级预防患者发生不恰当电击的比例较二级预防患者有增高趋势（46% vs 34％，Ｐ＝0.09)。 不恰当ICD治疗导致的临床后果 增加死亡率 降低生活质量，病人痛苦、焦虑、恐惧 电池提前耗竭 不恰当ICD治疗导致的临床后果 接受过恰当或不恰当放电的ICD患者，较未接受者死亡率更高 不是所有的VT/VF患者必然导致猝死，因此，某些电击哪怕是恰当的，却不一定是必要的。 第一次ICD放电导致的副作用会降低患者的生活质量，恶化心功能；频繁的ICD放电带来的累积效应与患者最后的不良结局有关。 接受过放电的患者死亡率增加 JACC 2008:1357-1365 不恰当电击增加死亡率的原因 电击本身存在机械性、心律失常性和血流动力学等方面副作用，如致命的致心律失常作用或其它效应 基础病情况：Af导致不恰当放电，而Af本身增加死亡率 ICD放电降低生活质量 Whang等：115/645出现中等程度抑郁症 Godemann等：21％ vs 6.9％焦虑症状 Ahmad等：23％的患者十分恐惧电击治疗，5％坚决要求放弃ICD治疗 症状从焦虑到创伤后压力心理障碍症（Post-traumatic stress disorder） 电击与焦虑恶性循环 不适当电击的预测因素 不适当电击的预测因素 心房颤动、吸烟、舒张压升高及既往恰当电击 Alter报道：年轻及非缺血性心肌病（440 例，. PACE，2005;28:926 –32） Theuns：房颤病史及适当电击（Am J Cardiol 2005;95:271– 4） 不适当电击的预测因素 不适当放电的识别 仅有放电不伴有显著症状者，提示不适当放电 通过ICD储存的腔内电图可以识别大多数的不恰当放电。 不适当放电的处理 重视术前及术中处理 年龄可预测患者窦速时最快心率（220－年龄） 室上性心律失常病史 植入时心室程序刺激 不恰当放电的处理－减少误识别 心率：对无缓慢VT病史者，250－年龄 不适当放电的处理 有结构性心脏病的患者 VT识别频率　188bpm（320ms） 快速VT识别频率　188～250bpm（320~240ms） VF识别频率　　200bpm 无结构性心脏病患者， VF识别频率的设定应考虑运动时较快的心率，特别是年轻人 不恰当放电的处理－减少误识别 NID（number of interval to detect）：心动过速计数标准 不恰当放电的处理－减少误识别 NID PAINFREEⅡ:VT自发终止33% PREPARE：RCO180，NID至少30，不增加未治疗VT比例及心律失常性晕厥 Gunderson：773次VT， NID至