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LM-LAD夹层?导管损伤or自发 沈阳军区总医院 荆全民 王斌 隋立有 病 史 38岁女性，13年前顺产1女婴，1个月前第二胎孕足月行剖宫产术 术后卧床，产后8天出现左下肢肿胀 剖宫产前1个月发现血压高，最高血压141 /98mmHg 外院诊治经过 左下肢血管超声：左小腿肌间静脉血栓形成、深静脉未见异常 心肌酶、肌钙蛋白正常 外院以尿激酶20万单位 /日并加用华法林2.5mg /日治疗1周下肢浮肿消退 血压已恢复正常 病情变化 产后26天在床上活动双腿后突然胸痛，伴大汗气短，约持续3小时缓解，间隔1天后排大便时再发胸痛约持续20分钟后缓解 发生了什么？ 外院检查D-Dimer 383ug/ml，心肌酶、肌钙蛋白正常 胸片、心电图正常 仍有胸部不适症状转入我院 我院常规辅助检查 心脏彩超：LV 44mm，RV 13mm ，LA 26mm，RA35*29mm，EF 0.61，各室壁运动正常 化验：CHOL 6.67mmol/L，LDL-C4.55mmol/L， TNT 0.23ng/mL，D-Dimer 小于0.5mg/mL 血气分析：Po2 79.1mmHg，Pco2 41.1mmHg 入院后病人间歇胸痛、血氧分压低、气短，如何诊断？心电图检查： 诊断首先想到急性肺栓塞 患者产后、卧床、左下肢肿胀及静脉血栓形成为Cockett综合征表现 突然胸痛气短发作，Po2 79.1mmHg，怀疑急性肺栓塞的诊断 心电图未见肺栓塞的特异表现，D-Dimer 小于0.5mg/mL不支持 肺动脉CT未见异常（见下图）除外急性肺栓塞的诊断 肺动脉CT 其次想到了主动脉夹层 血压高的病人突然用力后胸痛发作是可疑点 但主动脉夹层的病人多血压升高明显，该患者仅轻度升高，而且胸痛仅持续3小时，无转移痛 从肺动脉CT未见到主动脉有内膜撕裂征象 综合上述可能性不大 但为何血氧分压低？ 主动脉CT未见升主动脉夹层 再次想到急性非ST段抬高性心肌梗死 有持续胸痛3小时伴大汗的症状 合并血压高 心电图有ST-T改变 化验：CHOL 6.67mmol/L，LDL-C 4.55mmol/L，TNT 0.23ng/mL 母亲有心肌缺血病史 2011-12-05冠状动脉CT电话初步报告冠脉左主干严重狭窄，紧急行冠脉介入治疗 2011-12-05当天下午右冠状动脉造影 2011-12-05左冠状动脉造影，5Fr 多功能造影管发现LM造影剂残留左主干撕裂！！！ 冠脉造影为冠脉CT后进行 冠脉造影操作导致左主干夹层？ 药物保守治疗对LM夹层很危险，可能随时致命，CABG术家属难以接受，同意冠脉紧急支架植入术 首先考虑左主干夹层为在原有狭窄基础上，导管损伤，立即处理 6F EBU 3.0 小心半选进入LM轻推造影，LM夹层 调节BMW导丝分别进入LAD、LCX，可见夹层影像撕裂至LAD中段 LAD中远段植入Taxus-liberte 2.5mm×24mm支架1枚 LAD近中段植入Taxus-liberte 2.75mm×32mm支架1枚 LM-LAD近段植入Taxus-liberte 3.5mm×28mm支架1枚 支架术后造影 3.5mm支架球囊后扩张中段后造影 LCX口部是否受累？ 支架术后IVUS检查 支架术后IVUS检查，LM清晰夹层影像，LCX未累及 左主干支架内4.0mm×15mm球囊后扩 左主干后扩后造影 术后心电图 血气分析，术后Po2 升高至95.2mmHg（非吸氧），症状消失，3天后出院 左主干夹层是何原因造成？ 再复习冠脉CT：LM-LAD长段夹层 冠状动脉CT示：LM-LAD螺旋撕裂 2011-12-05冠状动脉CT 2011-12-05冠状动脉CT 2011-12-05冠状动脉CT 冠状动脉自发夹层病因目前还不清楚 既往报道可见LAD LCX RCA自发夹层，国外也有LM自发夹层的报道，病因如下： 动脉粥样斑块破裂 剧烈运动 妊娠前后或与服用避孕药有关 也有报道提示与马凡综合征、脉管炎、外伤、冠脉血管病、结节病有关 少数无确切病因 该患者病因？ 动脉粥样斑块破裂？支架术前未做IVUS检查，支架术后LM可见少许斑块，LAD未见斑块 可能与妊娠有关 * *