常见心律失常诊疗(下)素材.ppt

房颤的抗心律失常药物 2. 减慢心室率 ?阻滞剂 非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米, 地尔硫卓) 洋地黄类药物 作用于房室结, 延长房室结不应期,增加隐匿传导 房颤治疗对策 1.阵发性房颤 发作期 减慢心室率药物 转复心律药物 预防发作药物 间歇期 预防复发药物 房颤治疗对策 1.阵发性房颤 孤立性房颤, 高血压, 左室肥厚: 首选普罗帕酮, 莫雷西嗪 次选索他洛尔 后选胺碘酮 冠心病, 心梗后房颤: 年龄轻, 心功好: 索他洛尔 年龄大, 心功差: 胺碘酮 慢性心衰合并房颤: 胺碘酮 后两类房颤不用Ic类药物 房颤治疗对策 2. 持续性房颤 转复心律和预防复发 减慢心室率 抗凝 选药原则同阵发房颤 房颤治疗对策 持续性房颤血流动力学不稳定时：需电复律，复律前可静脉用肝素，后用华法令4周，选用下列药物维持窦律： 无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等 有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮 房颤治疗对策 3.永久性房颤 减慢心室率 洋地黄类药物 ?阻滞剂 钙离子拮抗剂 抗凝 房颤治疗对策 3.永久性房颤 洋地黄类药物 减慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房颤病人 作用机制: 兴奋迷走神经, 间接作用于房室结, 延长不应期, 可满意控制睡眠和静息时房颤心室率 房颤治疗对策 3.永久性房颤 ?阻滞剂 拮抗交感神经活性 钙拮抗剂 阻断钙离子通道 减慢房室传导, 减慢心室率 特别对交感神经占优势或肺心病, 哮喘, 围手术危重急症, 洋地黄类药物疗效有限, 可选用静脉地尔硫卓. 房颤的治疗方案 总之：久性房颤，已无复律指证者 控制心室率 有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）； 无心衰者选用?-阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、异搏定、倍他洛克） 抗凝治疗：华法令，维持INR 2.0~3.0 抗凝治疗：房颤危害 卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者 卒中致残率：有房颤者非房颤者 无症状脑栓塞(潜在危害?) 无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶 年龄65岁且左房直径5cm者 50% 年龄65岁或左房直径5cm者 　24％ 年龄65岁且左房直径5cm者 11％ 慢性房颤　　　　　　　　　　　 34％ 阵发房颤　　　　　　　　　　　 22% 　　　　　 Arch Intern Med 1990;150:2340 阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE－W ) 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林＋氯吡格雷 VS. 华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止 抗血小板药物＋华发林--- 增加出血并发症率 FFAACS　(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、65岁的房颤患者157例 华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂 VS.　　　 华法林＋阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 华法林＋阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束 房颤合并冠心病 房颤合并冠心病多见 华法林足以预防冠脉事件 华法林＋阿司匹林—IIb类适应证（房颤指南） 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7） 注意出血并发症 抗凝治疗溶解血栓 31例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（2mg/d） 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访 体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm 3例失访，28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间６个月 抗凝治疗溶