上海市社区高血压疾病细部分管理模式的探讨和实践.pptVIP

上海市社区高血压疾病细节管理模式的探讨和实践 上海市普陀区高血压三率 (2008年) 知晓率 85.4% 服药率 66.7% 控制率 46.3% (普陀区4个社区35岁以上人群 2036人调查, 其中高血压患者977人) 上海市普陀区高血压调查 (2008年) 高血压患病率 (977/2036) 48.0% 高血压危险分层 低危 (25/977) 2.5% 中危 (404/977) 41.3% 高危 (456/977) 46.7% 很高危 (92/977) 9.4% 血压正常高值 (593/2036) 29.1% 细节管理 人力资源: 结构、质量、数量 信息网络: 反馈、共享 医生素质: 知识、技能、医患关系 管理衔接: 临床诊疗、随访管理 双向转诊： 运作 干预手段： 个体化 资源开发: 自我效能、家庭支持 上海社区高血压疾病细节管理项目（2006-2008年）目标 形成一套具有上海特色，且可进一步推广的社区管理模式 从社区高血压管理细节入手，提高管理效率 从管理方法入手，提高血压控制水平 从医生教育入手，提高社区医生技能 组织结构图 项目实施要点和特色 开展心血管危险分层 设立社区健康管理专员 开发和建立疾病管理信息系统 个体化干预、自我管理和家庭支持 加强社区医生培训 加强双向转诊 实行第三方评估 一、开展心血管危险分层 树立多种危险因素综合管理和规范化治疗的理念 分层依据，因地制宜 病史 （性别、年龄、家族史、吸烟） 体检 （身高、体重、腰围、血压） 实验室检查 血尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心电图 二、健康管理专员设置 1. 每个社区设置2名健康管理专员（管理组） 2. 条件; 具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟练的计算机操作技能、积极负责的工作态度和敬业精神、基本的项目管理知识和能力 3. 招募: 优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募 健康管理专员职责 在患者与医生间建立沟通桥梁 1. 协助社区分管医生完成患者入组，提醒入组患者按时随访，及时将患者随访信息卡的资料录入数据库 2. 帮助患者了解和执行本项目,尤其要求患者关注血压及各种危险因素是否达标 3. 采用电话或上门等方式进行健康教育,督促患者按时服药、改善不良生活方式，提高患者依从性 4. 了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难，及时向分管医生反映 5. 对需要转诊的患者，帮助他们与上级医院医生约诊 健康管理专员培训 三、开发和建立疾病管理信息系统 实时、动态、全程化管理（建挡、危险度评估、制定干预方案、实施和反馈、转诊记录） 信息共享 (医生、管理专员、患者、项目组） 健康管理专员工作平台（信息登记、随访提醒、考核） 患者自我管理、互动和参与平台（健康教育） 整体管理平台（人群信息汇总、数据分析、指标变化图表） 每季度访视1次，调整药物治疗方案 以社区为单位开展多种形式的干 预活动（健康教育大课堂、有奖问 答、智力竟赛等） 五、加强社区医生培训 14堂讲座 内容：高血压诊断、高血压药物治疗、高血压非药物治疗、高血压并发症处理、老年高血压治疗、高血压社区防治策略等 3级医院医生定期下社区 六、加强双向转诊 制定转诊上级医院的标准 患者需要开始高血压药物治疗 怀疑继发性高血压 重度高血压 经治疗血压未能控制达2-3月或控制后再复发 怀疑出现新的并发症或有靶器官损伤 高血压危象或其他高血压急诊 七、第三方评估 项目中期（6个月）和末期（12个月） 评估报告（干预效果和卫生经济学） 临床观察评估报告 成本效果分析报告 满意度调查报告 膳食习惯调查分析报告 运动干预分析报告 由项目第三方分别评估并出具报告 临床观察评估 血压 (管理前后变化) 血清胆固醇 血清甘油三酯 体重指数 (BMI） 腰围 吸烟（管理后） 治疗依从性和转诊率 膳食习惯（管理后） 运动习惯 运动习惯 满意度 满意度调查 离家近和医生服务态度好是去社区就诊的主要原因 病人的主观满意度提高 社区医生能帮助患者了解自身