病历-胆囊炎研讨.doc

主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天 现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。 既往史：缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，22岁结婚，丈夫健康，生育1女1男均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 一般情况：体温：36.4℃，脉搏：69次/分，呼吸：18次/分，血压：130/85mmHg。发育正常，营养过剩，体型偏胖，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。 皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。 淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。 头部 头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。 鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。 胸部 胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。 触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。 听诊：正常呼吸音，无胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。 触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。 听诊：心率69次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。 血管 桡动脉：脉搏频率69次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。 周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。 腹部 视诊：