病历-胆囊炎研讨.doc

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主诉:右上腹疼痛不适10天,加重一天 现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心,在附近诊所给予口服药物治疗(具体药名不详),未见明显好转。昨日无明显诱因,患者右上腹疼痛不适加重,在人民医院查腹部B超示:胆囊炎,为求系统方便治疗,故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食可,二便正常。 既往史:缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统:正常呼吸音,无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统:无胸闷、气短,无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统:食欲差、反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。 血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统:无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统:四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍,无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好,否认吸毒史。 婚育史: 已婚,22岁结婚,丈夫健康,生育1女1男均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 一般情况:体温:36.4℃,脉搏:69次/分,呼吸:18次/分,血压:130/85mmHg。发育正常,营养过剩,体型偏胖,神志清楚,自动体位,面色红润,步态平稳,对答切题,体检合作。 皮肤:皮肤:无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着,皮肤湿度如常、弹性可,无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕,毛发分布正常。 淋巴结:全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大,及压痛。 头部 头颅:大小、形状正常,无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发量、色泽、分布如常。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷,运动自如,结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,左直径3mm,右直径3mm,对光反射灵敏,调节与辐辏反射灵敏。 耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力双侧正常。 鼻部:无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,副鼻窦区无压痛。 口腔:口唇红润,无疱疹、皲裂、溃疡,有龋齿、义齿、缺牙,无残根,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌质红,未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌,伸舌居中,舌肌无震颤,口腔粘膜无溃疡、充血,咽后壁无淋巴滤泡增生,扁桃体无肿大及脓性分泌物,软腭运动对称,悬雍垂居中。 颈部:对称,活动自如,颈无抵抗,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。 胸部 胸廓:胸廓如常,无肋间隙增宽或变窄。弹性可,无压痛,两侧运动对称,无静脉曲张及压痛,双侧乳头对称。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。 触诊:两侧呼吸动度相等,语颤对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:两肺呈清音,两侧肺下界在大致相同。 听诊:正常呼吸音,无胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动位置、范围如常,心前区无异常搏动、隆起。 触诊:心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处,无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。 听诊:心率69次/分,心律齐,未闻及杂音,无心音分裂、第三、四心音及杂音,无心包摩擦音。 血管 桡动脉:脉搏频率69次/分、节律、强度两侧对称,无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。 周围血管征:无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。 腹部 视诊:

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