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主诉 高空坠落致意识障碍、呼吸困难1小时于2015-04-19入院 现病史 患儿家属代述患儿于1小时前不慎从高处坠落，伤及头部胸部多处，当时即昏迷，呼吸急促，无呕吐、抽搐，无大小便失禁，家属发现后急送医院检查。入我院急诊科后即予以气管插管机械通气，查CT提示蛛网膜下腔出血，右侧枕叶脑挫伤，双肺挫伤，左侧气胸。为进一步检查治疗收住神经外科。 既往史、个人史、家族史无特殊。 体格检查 T:36.8℃，R :42次/分，HR：198次/分，BP：115/50mmHg，发育正常，营养中等，急性病容。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官见专科情况。颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常。胸廓无畸形，呼吸运动急促，左侧胸部叩诊鼓音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率198次/分，节律齐，心音正常，未闻及心脏杂音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌软，未扪及肿块，肝脾不大，未扪及，肾未扪及，肠鸣音存在，移动性浊音阴性，肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，未见骨折征。 专科检查 神志昏迷，面色苍白，无对答，无遵嘱活动，GCS评分：7分。气管插管呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，额纹无变浅，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜。颈抵抗（-），四肢肌张力正常，全身浅、深反射均正常，双侧肢体刺痛躲避。巴氏征、克氏征（-）。植物神经功能正常。 辅助检查 头部、胸部CT：蛛网膜下腔出血，右侧枕叶脑挫伤，双肺挫伤，左侧气胸。 入院诊断 1、蛛网膜下腔出血 2、右侧枕叶脑挫伤 3、双肺挫伤 4、左侧气胸 诊疗过程 床旁B超示：1、肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常；2、双侧胸腔、腹腔未见明显积液。 胸外科会诊：双肺挫伤严重，左侧少量积气，建议积极抗炎、止血、雾化祛痰等对症治疗，保持呼吸道通畅，多吸痰。 血常规 诊疗过程 纠正贫血： 4月19日 19:20 悬浮少白 1.5U 4月20日 12:35 悬浮少白 2U 4月20日 20:10 悬浮少白 2U 诊疗过程 4月21日 14:30 患儿尿量少，自主呼吸浅快，吸出较多血性痰，呼吸机支持下血氧饱和度99%(FiO2 80%),双肺呼吸音粗，闻及湿性罗音，腹稍隆，肠鸣音消失，叩诊浊音，四肢无水肿。复查床旁B超示腹腔大量积液，抽出不凝血性液体，化验有脓球。20日晚班查血生化示：K 6.0mmol/L 总蛋白42.6g/L 白蛋白24.3g/L ALT 134.5U/L AST218.6U/L BUN 15.23 mmol/l Cr 300.5umol/l 诊疗过程 2月21日 16:40 在气管插管全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内大量血液，左肝外叶破裂，行“左肝破裂修补术+自体血液回输术”。术中患儿血氧饱和度监测差，吸痰吸出血性痰液。 术后患儿血色素趋于稳定。 患儿术后状态：神志昏迷，全身水肿，呼吸机辅助呼吸，参数要求较高，血性痰，术前少尿24小时245ml，高钾（5.61mmol/L），凝血四项:PT 17.6秒 APTT 51.4秒 Fib 2.89g/L INH 1.32 低蛋白血症，多处出血，血生化指标ALT 105.9U/L AST 151.5U/L BUN 19.02umol/L Cr 311.5umol/L。术后予以利尿剂保守治疗12小时8ml尿量。 诊疗过程 4月22日转入北院PICU行血液净化治疗。腹部手术无腹膜透析的机会，只能予以患儿行床旁连续血液滤过治疗。如何抗凝？ 既往我科均予以肝素全身抗凝，如继续采用肝素抗凝，颅内出血、腹部手术伤口出血情况加剧怎么办？ 诊疗过程 最终科室意见：患儿必须予以行血液净化治疗，采用枸橼酸局部抗凝方式抗凝。 4月23日1:40 予以患儿行CRRT治疗。 枸橼酸局部抗凝 优点：抗凝作用局限于体外管路；出血风险低，不会导致血小板减少；滤器使用寿命长 缺点：需密切监测钙离子浓度，PH，和电解质；代谢为碳酸氢盐，碱中毒风险；枸橼酸内的高钠负荷（高钠血症）；枸橼酸中毒（没有被代谢） 过滤器离子钙水平目标范围：0.25-0.35mmml/L，病人血清离子钙水平目标范围1.1-1.3mmol/L 枸橼酸钙复合物半衰期为5分钟，因此不会出现全身抗凝 肝衰竭病人禁用 枸橼酸、血泵、10%葡萄糖酸钙三者关系 枸橼酸钠速度（ml/h） =血泵速度*（1.2-1.5） 葡萄糖酸钙速度（ml/h ）=枸橼酸钠速度*（0.1-0.15） 诊疗过程 血液净化持续治疗40小时，24日17:40停止治疗，超滤6202ml,净脱水量2819ml。 复查血生化：ALT 58.8U/L AST57.9U/L BUN 11.31 mmol/l