常用临床护理操作技能及并发症的处理研讨.doc

第一节 基础护理技术 一．整理床单位 （一）目的 保持床单位清洁，增进患者舒适。 （二）实施步骤 项 目 操作程序 分值 评估10分 1.自身准备：着装整洁。 2 2.患者评估：患者年龄、体重、病情、活动合作能力、有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，保护病人隐私。 4 3.环境评估：安静、整洁、舒适。 2 4.洗手。 2 用物准备5分 清洁被服、床刷、刷套。必要时准备屏风。 5 操作 步骤 80分 1.核对解释：携用物至床旁，做好解释，取得病人配合。卧床者采用卧位更换床单法，大小便失禁注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。采用湿扫法并整理床单位采用湿扫法并整理床单根据口腔情况选择合适的漱口液2.检查：湿润口唇、口角，用手电、压舌板检查口腔有无出血、溃疡及活动性义齿。协助患者取平卧或侧卧位，头偏向一侧，面向护士治疗巾围于颈下，弯盘置口角旁，必要时取下。 3 4.漱口：协助病人自含或用吸水管吸水，含漱后，吐至弯盘，数次昏迷病人禁漱口擦拭顺序：血管钳持棉球擦拭（棉球不宜过湿，每次一个）顺序可为外侧面内面咬合面、颊部硬颚及舌面外侧面嘱患者咬合上下齿，用压舌板撑开左侧颊部用弯血管钳夹取湿棉球，纵向擦洗左侧牙齿外侧面，按顺序由内洗向门齿。同法擦洗右外侧面侧面咬合面颊部嘱患者张开上下齿，按顺序擦洗牙齿左上内侧，左上咬合面，左下内侧，左下咬合面，均由内洗向门齿以弧形擦洗左侧颊部用同法擦洗右侧擦拭硬腭、舌面及舌下清醒患者操作前嘱患者如有不适可抬手示意漱口擦洗完毕，协助清醒患者，擦净口撤去弯盘擦净口周围及口唇，必要时口腔用药。撤去治疗巾，分类整理用物安置患者取舒适卧位，整理床单位。 洗手并做好记录1．对有凝血功能障碍的患者，应当特别注意。 2．昏迷患者需用开口器时，应从臼齿处放入。牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤。擦洗时需用血管钳夹紧棉球，每次1个，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿，以防将液体吸入呼吸道。护士操作前后清点棉球数量。3．长期应用抗菌素者，注意观察有无霉菌感染。 4．有活动义齿应取下，用冷水刷洗干净，患者漱口后戴好暂时不用时，可浸泡于清水中，每日更换清水。义齿禁用热水或消毒液浸泡。 溶液名称 浓 度 作 用 生理盐水 过氧化氢溶液 碳酸氢钠溶液 洗必泰溶液 呋喃西林溶液 醋酸溶液 硼酸溶液 甲硝唑溶液 1%～3% 1%～4% 0.02% 0.02% 0.1% 2%～3% 0.08% 清洁口腔、预防感染 防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者 属碱性溶液，适用于真菌感染 清洁口腔，广谱抗菌 清洁口腔，广谱抗菌 适用于绿脓杆菌感染 酸性防腐溶液，有抑制细菌作用 适用于厌氧菌感染 （六）并发症 1．窒息 （1）预防 ①有活动义齿应先取下。 ②棉球湿度适宜，以不滴水为标准。 ③用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。意识不清的患者禁止漱口。 （2）处理 ①呼救报告医生。 ②给患者取头低脚高位，拍背，吸氧。 ③取出异物（用手，血管钳、吸引器等）。 2．粘膜或牙龈出血 （1）预防 ①操作前评估凝血功能。 ②操作时动作轻柔，避免碰伤牙龈及粘膜。 ③使用开口器时从臼齿处放入。 （2）处理 ①立即停止口腔护理，用止血钳夹紧干棉球按压出血部位，直至停止出血。 ②用西瓜霜或锡类散等保护受损粘膜。 ③进温凉饮食，避免冷、热、辛辣食品刺激。 3．吸入性肺炎预防 防止漱口液流入呼吸道。 所用棉球要拧干水分，不可过湿，操作前后清点棉球数量。神志不清的患者不可漱口，以防误吸。 处理遵医嘱吸氧协助排痰观察病情变化实施评估分患者 80分 1.核对解释：携用物至床旁，核对，解释操作目的，取得病人配合。 5 2.准备：关门窗，移开床旁桌、椅，松床尾。 5 3.摆体位：协助患者仰卧于床沿，铺小橡胶单，大毛巾于枕上，松领反折（向内）用毛巾围颈部，以免打湿衣服。双耳塞棉球，戴上眼罩或用纱布遮盖双眼固定。 5 4.洗头器置于患者头枕部。 5 5.洗头： ①去夹松头：取去发夹，松开头发。 ②湿头：右手拿小水壶，用左手背试水温，打湿头发，湿透。 ③擦洗发剂：取适量擦洗发剂，双手揉搓全发。 ④梳顺冲头发：头皮用梳子梳理，梳顺头发，用水冲净梳子之后冲洗头发，边冲边揉，冲净洗发液为止。 ⑤询问观察患者情况。 25 6.撤物：撤眼罩及双耳内棉球。 5 7.洗面：更换温热水于脸盆，用毛巾为擦洗脸部、额部、鼻部、面、耳后、颌下、颈部。 5 8.擦干头发：擦净面部及头发上的水，松颈部毛巾，包好头发。 5 9.撤蹄：撤马蹄形垫于水桶中，协助病人卧于正中，用毛巾擦干头发，再用浴巾擦干。