第二篇呼吸系统疾病研讨.doc

第二篇 呼吸系统疾病 第一章 总论 呼吸系统疾病是严重危害人民健康的常见病、多发病，已经构成影响公共健康的重大问题。2009年卫生部全国居民死因调查结果表明，呼吸系统疾病（不包括肺癌、慢性肺源性心脏病和肺结核）在城市的死亡原因中占第四位（10.54%），在农村占第四位（14.96%）。由于大气污染加重、吸烟等不良生活习惯滋长、人群结构的老龄化等多种因素，呼吸系统疾病的流行病学和疾病谱分布正在发生改变。支气管哮喘患病率出现明显增高趋势，肺癌发病的年递增率居各种恶性肿瘤之首，慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）患病率居高不下（40岁以上人群中超过8%）。肺结核在我国目前仍属于高发传染病。更应注意的是，尽管新的抗生素不断问世，但由于病原体的变化和免疫功能受损的宿主增加，肺部感染的发病率和死亡率仍有增无减。2002年年底在我国及世界范围内开始发生的传染性非典型肺炎疫情（严重急性呼吸综合征，severe acute respiralory syndrome，SARS）引起大范围的恐慌，给国民经济造成了巨大损失。流感在我国每年的发病率约为10％-30%，其侵入体内的主要靶器官也是肺。呼吸系统疾病不仅发病率高，许多疾病起病隐袭，肺功能逐渐损害，致残率也高，给社会和国民经济带来沉重负担。例如，世界银行/世界卫生组织的资料表明，至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位；美国估计其全国每年由慢阻肺造成的直接经济负担高达295亿美元，间接经济负担高达204亿美元；欧盟每年用于慢阻肺的费用估计高达386亿欧元。我国虽无全国性的统计数据，但一些局部调查的资料也表明，由慢阻肺造成的直接和间接经济负担是十分沉重的。 【呼吸系统的结构功能特点】 呼吸系统与体外环境相通，成人在静息状态下，每天约有10000L的气体进出人呼吸道。吸入氧气，排出二氧化碳，这种气体交换是肺最重要的功能。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。 呼吸系统的防御功能包括物理防御功能（鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统）、化学防御功能（溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）及免疫防御功能（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应和细胞毒作用等）等。当各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过强均可引起呼吸系统的损伤或病变。此外，肺对某些生理活性物质、脂质及蛋白质、活性氧等物质有代谢功能。肺还有神经内分泌功能，起源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤常表现为“异位”神经-内分泌功能，引起肥大性骨关节病、皮质醇增多症等。 与体循环比较，肺循环具有低压（肺循环血压仅为体循环的1/10）、低阻及高容的特点。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时，会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺脏，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌等。消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病（如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肾脏病（如尿毒症）及血液病（如白血病）等均可累及肺。 【呼吸系统疾病的诊断】 疾病的临床诊断是建立在医学知识和临床经验的基础之上，并通过对患者进行必要的医学检查，对疾病的表现进行辩证逻辑思维所做出的结论。在呼吸系统疾病的诊断中，详细的病史和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部检查对肺部疾病的诊断具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，去伪存真、由表及里地获得客观准确的结论。 （一）病史 了解与肺部传染性疾病患者（如活动性肺结核）的密切接触史，对诊断十分重要。对于主诉呼吸困难，双肺表现为弥漫性病变的患者，应询问无机粉尘、有机粉尘接触的职业史；对不能用其他原因解释的肺动脉高压、肺心病患者，应询问是否有睡眠中严重打鼾或下肢静脉血栓以确定是否由睡眠呼吸暂停综合征或肺栓塞所致；对于反复发生两肺下叶背段和后基底段肺炎的患者，考虑吸入性的可能性大，应问清是否经常醉酒，有无饮水呛咳史；对怀疑寄生虫感染的患者，应询问有无生食溪蟹、蝲蛄等饮食史；询问吸