看图识病-中浆研讨.doc

【概述】1. 中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy),简称“中浆”,为1866年von Graefe首先报告。直至1965年以后,有了眼底荧光血管造影(简称荧光造影)技术,才肯定了中浆是视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)失代偿,屏障功能受损,染料渗漏所致浆液性RPE和/或神经视网膜脱离,故认为中浆原发病变位于RPE层。2. 2.近年来应用靛青绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)技术，发现了中浆有脉络膜毛细血管的异常灌注,故又考虑中浆的原发病变部位在脉络膜毛细血管, RPE和视网膜病变为继发病变。3. 总之,中浆是一常见的,病因和病机仍不十分清楚的脉络膜视网膜病变,多见于20～45岁的青壮年,男性较女性高7倍以上。中浆易复发又有自限性倾向。【临床表现】【症状】自觉不等程度视力下降或视物模糊,视物变形、变小,并伴色觉改变；中心或旁中心相对或绝对暗点。【眼底所见】1.典型病例可见黄斑区1～3DD的盘状浆液性视网膜浅脱离区,相应视网膜下有灰黄色小点或玻璃体膜疣样改变,在病之后期或恢复期更明显,可伴有RPE脱离和/或色素紊乱;中心凹光反射消失或弥散。2.一些复发或病程长的病例,眼底病变可以十分广泛,主要表现为RPE广泛色素变动,或大小不等的RPE萎缩区,还有的盘状视网膜脱离不在黄斑,而远离黄斑部位(距中心凹2500μm以外),甚至在颞上下血管弓之外或附其近。3.中浆病例不合并视网膜和/或RPE下出血,一旦有出血存在，表明已有视网膜下新生血管膜形成或合并有其他血管性病变。 查看原图  查看原图  查看原图  查看原图  查看原图 【眼底荧光血管造影】眼底荧光血管造影是中浆诊断和治疗中不可缺少的检查技术,归纳起来至少有下列五方面的表现形式。1.渗漏点型 是最常见的形式。有三种渗漏点形态，均是在荧光造影的静脉期后出现。圆点扩大型或墨渍弥散型(pinpoint leak,inkbot leak):即以染料渗漏的一点为中心向四周扩大,这是渗漏点型中最多见的,占70%～80%。喷出型：呈冒烟状或蘑菇烟云状(smokestack leak)，占中浆病例的10%～20%,与造影晚期荧光素染料进入脱离的视网膜下间隙内,形成淡淡的盘状荧光池。以上这两种渗漏点是中浆最典型的表现。患眼中大部分(70%)是一个渗漏点,较少(20%)是两个渗漏点,少数是多个渗漏点同时存在。不典型渗漏点表现:有的是RPE窗样缺损状高荧光,成灶性或多灶性,荧光造影显示极缓慢的渗漏或极不明显的渗漏。2.局限区RPE渗漏染色: 相应病灶区RPE局限高荧光染色(a diffuse type of RPE leakage),并不表现为RPE脱离。这是局限区RPE弥漫失代偿的表现，为缓慢的RPE弥漫渗漏(incontinence or ooze)。3.浆液性RPE脱离：孤立的RPE脱离位于中心凹附近,病人常有症状;远离中心凹者(2500um)常无症状,常在中浆病例的对侧眼见到。临床上浆液性RPE脱离常与渗漏点同时存在。RPE脱离可能是中浆的不同表现形式或不同病程的表现。RPE浆液性脱离荧光造影早期即显荧光,并逐渐增强,造影后期呈界限清楚、形态大小不变、染色均匀的荧光池(RPE下荧光池)。4.上述各型单独或联合并伴发RPE萎缩带:这种RPE萎缩带可以范围很广,由后极部向下方延伸,可以位于视乳头颞侧或鼻侧,甚至萎缩带末端可伴大泡性浆液性视网膜脱离(bullous retinal detachment)。有时周边部眼底有三角综合征的表现。萎缩带的顶端是RPE渗漏点或弥漫RPE染色区。5.荧光造影未见渗漏现象:这种现象如真正存在,也仅仅是极少数中浆病例,存在黄斑浆液盘状视网膜脱离,但荧光造影没有明显RPE渗漏改变,推测可能是RPE屏障功能尚未明显损害,不足以渗漏荧光素,或已是恢复期,渗漏点已封闭,视网膜下浆液尚未完全吸收之故。 查看原图  查看原图  查看原图  查看原图  查看原图 多发渗漏点伴RPE脱离 查看原图 【病因】1.中浆的病因至今不明,可能是多因素作用的结果。其发病与年龄、性别、气候和周身情况(如病毒感染、精神紧张、妊娠、器官移植、肾功能衰竭、感冒、肝炎)等均有关。2.A型性格者交感神经紧张,易发生情绪波动,血循环中儿茶酚胺高，这类病例易发生中浆。【病理和病机】1.中浆的发病机理不十分清楚,但原发病理在RPE和/或脉络膜毛细血管,而盘状视网膜脱离是继发病变。缺血、炎症、外伤、变性、生物