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零售药店申请验收资料 ＊＊＊药店（房） 年　 　月　 　日 （正面1） 筹建受理编号： 号通知张药监（）　 号（正面3） 表二 现场审查情况 审查组人员签名 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 组长： 组员： 组员： 被 审 查 企 业 意 见 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章） 审 查 情 况 经审查组依据《甘肃省零售药品店验收标准》现场审查，综合评定，该药店管理与制度、人员与培训、设施与设备、服务四部分得分率分别为 、 、 、 。其中关键项得分均为 以上。 以上审查意见报张掖市食品药品监督管理局审核。 审查组组长签字： 年 月 日 （反面3） 表三 审 批 意 见 地（市、自治 州）药品监督 管理局审核 意见 年 月 日 （盖章） 省药品监督 管理局审核 意见 年 月 日（盖章） 核 准 的 内 容 、 事 项 企业名称 详细地址 企业法人代表 企业负责人 经营方式 经济性质 经营范围 隶属部门 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 从业人员花名册 序号 姓名 性别 身份证号 学历 专业 毕业院校 岗位 专业年限 备注 （正面） 药学专业技术人员备案表 第 号 姓名 性 别 出生年月 政治 面貌 民 族 参加工作 时 间 文化程度 毕业 学校 毕业时间 工作 单位 工作岗位 从事专业年限 单位地址 身份证号 码 获得证书情况 证书名称 发证单位 发证时间 有效期限 证书编号 工作简历 （反面） 继续教育项目培训记录 年度 指定项目 指导项目 自修项目 项目 名称 培训 日期 学 分 举办 单位 项目 名称 培训 日期 学 分 举办 单位 累计 学分 举办 单位 从业情况记录 起始时间 终止时间 从业单位 违法违规情况记载 设施、设备目录 序号 名 称 用途 地点 数量 状态 1 干湿温度计 2 灭火器 3 捉鼠器 4 货柜 5 拆零工具 6 7 8 9 10 11 12 13 14