肺栓塞的诊治策略幻灯片.pptVIP

肺栓塞的诊治策略 2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南 危险分层及诊断策略 肺栓塞（PE）发生后所产生的影响及后果的决定因素包括： 栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围 栓塞速度 基础心肺功能状态 肺血管内皮的纤溶活性 被激活的血小板所释放的具有血管活性和致支气 管痉挛的激素样物质 患者的年龄及全身健康状况等 2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首 次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积 伴有休克或低血压(收缩压90 mmHg，或收缩压下降≥40mmHg持续15 min以上；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况)的PE定义为大面积PE 不属于上述情况则诊断为非大面积PE，其中存在右心室运动减弱者命名为次大面积PE 2008新指南强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估 建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语 危险分层的步骤 首先进行血流动力学状态的评估，出现休克或持续性低血压(SBP90 mm Hg或者是血压15 min下降40 mm Hg以上，且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危。 在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和／或心肌损伤标志物阳性为中危，且二者均为阳性的险性更大 血流动力学稳定且二者均阴性为低危。 诊断方法 肺动脉造影一直被作为标准诊断方法，但有创、费用高，而且有时难以开展 目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D一二聚体测定，下肢CUS，肺通气／灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定 D-二聚体水平正常时提示PE或DVT发生的可能性很小，但其阳性预测价值较低 一项研究发现D-二聚体1 500 ug／L对3个月全因病死率的阴性预测值可达99％ 在绝大多数中心多层螺旋CT(MDCT)作为D一二聚体水平升高患者的二线检查方法，临床高可能性患者的一线检查。 一项结局研究显示，联合D-二聚体测定、CUS、肺显像以及临床可能性评估，89％ 的患者能够确定或排除PE。 超声心动图检查对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性有限(60％ ～70％ ，特异性90％左右)，而且阴性结果也不能排除PE。对于这部分非高危PE患者，超声的主要作用是预后分层，中危或低危 超声心动图还可发现另外两个增加PE病死率的疾病：卵圆孔未闭右向左分流和右心栓子 PE的治疗方法 支持治疗 溶栓 肺动脉取栓术 经皮导管取栓术及碎栓术 抗凝治疗 植人静脉滤器 支持治疗 疑似或确诊为PE且出现低血压或休克时，呼 吸和循环支持是必需的 低氧血症通常用面罩即可纠正，很少需使用机械通气 有临床研究显示，在血压正常及心脏指数低的急性PE患者进行适当扩容可增加心脏指数 大量扩容使右室过度牵张或反射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低 异丙肾上腺素可致右室灌注降低及心肌缺血 去甲肾上腺素仅推荐用于低血压患者 多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常的患者 在PE合并休克的患者，使用肾上腺素可获益 目前内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶5抑制剂在PE中的研究备受关注 研究显示，内皮素受体拮抗剂可减轻大块栓塞造成的肺动脉高压 溶栓 在症状发作的48 h内进行溶栓获益最大，但症状持续6～14 d内溶栓仍有效 溶栓治疗具出血风险，研究显示出血的累计发生率是13％，致命性出血较罕见 溶栓治疗的绝对禁忌证与急性心肌梗死患者相同 溶栓是高危患者的一线治疗方案 中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用 低危患者不推荐 肺动脉取栓术 对于高危的PE患者，若溶栓禁忌或溶栓失败，肺动脉取栓术是有价值的治疗手段 经皮导管取栓术及碎栓术 在溶栓禁忌、溶栓失败或外科手术不能立即施行时仍不失为一种治疗方法 血流动力学得到改善后应立即停止操作而不需参照造影结果 初始的抗凝治疗 初始的抗凝治疗可降低病死率，预防复发，因此在诊断疑似PE的同时即可开始进行。 初始的抗凝剂可选用维生素K受体拮抗剂(VKA)加上肝素 研究证实单独使用VKA抗凝复发VTE的风险可增加3倍 后续的普通肝素治疗剂量应根据部分凝血酶原时间来调整(APTT时间应延长至1．5～2．5倍)。 严重肾功能不全(Cr30 ml／min)时应使用静脉给药(其不通过肾脏代谢) 出血风险高时也应使用静脉给药(抗凝作用逆转快) 在其它的急性PE患者中，低分子肝素(LMWH)可代替普通肝素，但不推荐用于血流 动力学不稳定的高危患者 使用LMWH时无需监测抗一Xa活性，但应测血小板计数以预防肝素诱导的血小板减少症(HIT)，妊娠合并肾衰竭者慎用 选择性的X a因子抑制剂fondaparinux代替LMWH，亦