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消化内科教学查房 病人基本资料 姓名:张萧 性别:男 年龄:59岁 职业:个体 过敏史:无 籍贯:温州仙岩 入院日期:6月25日 入院诊断:肝癌介入治疗术后??乙肝后肝硬化? 肝功能失代偿?? 简要病史 患者于2012年3月因右上腹疼痛不适,在我院诊断为“肝癌”,于4月份在东方肝胆医院行第一次介入治疗,5月21日行第二次介入,治疗后出现腹胀,伴胸闷,恶心呕吐,呕出物为胃内容物,量不多,无咖啡色物质和胆汁样液,于2012.5.22-2012.6.11在我院住院治疗,经治疗后好转出院,1周前无明显诱因下出现右上腹持续性疼痛,能忍受,无腰背放射性痛,伴咳嗽,阵发性,不剧。无恶心呕吐,无头晕头痛,无心慌心悸,无胸闷气促,无咳痰,无反酸嗳气,无呕血,无畏寒发热,无腹泻,无血便。遂来我院就诊,为求进一步诊治,门诊拟“肝癌介入治疗术后”收住院。患者近一月,精神软,胃纳呆,睡眠差。小便量少,色黄,质清,体重无明显改变。?? 入院时查体 神志清,精神软,皮肤巩膜黄染,舌质淡红,苔薄白,脉数,测T?36.5℃?,P?96次/分?,R?20次/分?,BP?115/91mmHg??,全身浅表淋巴结未及肿大,呼吸平稳,口唇无发绀,两肺听诊呼吸音清,未及啰音,心率96次/分,律齐,腹部膨隆,肝脾触诊不满意,肝区轻度叩痛,移浊(+-),未见肝掌和蜘蛛痣,腹壁静脉无曲张,双下肢无浮肿。 腹围cm,体重kg。跌倒评分0分,Braden评分21分。诉腹胀腹痛,长海痛尺评分2分,无恶心呕吐。 肝功能 辅助检查 7-11 腹部B超示:肝硬化、胆囊壁水肿、脾脏肿大、腹腔大量积液 治疗经过 医嘱予Ⅱ级护理,普食,记24小时尿量,药物利尿营养降酶,曲马多口服止痛,人血白蛋白提高胶体渗透压等治疗。7-12 诉腹胀明显,予腹腔穿刺术,抽出700ml血性液。7-19予腹腔ARROW引流出600ml血性液,腹围减小6cm。7-23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性液。 查体 患者神志清,精神软,呼吸平稳,测T℃,P次/分,R次/分,BpmmHg,腹围cm。舌质淡红,苔薄白,脉弦。皮肤巩膜黄染,两肺未闻及干湿性啰音。心率次/分,律齐。腹部膨隆,下腹部可见皮肤瘀斑,肝脾触诊不满意,肝区轻度叩痛,移浊(+),未见肝掌和蜘蛛痣,腹壁静脉无曲张,阴囊水肿,双下肢无浮肿。诉腹胀腹痛,长海痛尺评分2分。跌倒评分3分,Braden评分21分。 十一种健康型态 1、健康认知——健康管理型态 患者,男性,59岁,小学文化,既往乙肝病史30余年,肝硬化病史2月,2012年四月在上海东方肝胆医院行介入治疗,此次是因腹胀腹痛一周住院治疗,对于所有的医疗行为几基本能配合,住院期间均能在护士的协助下服药,对自己的病情和治疗部分了解。其父因肝癌病逝。 2、营养——代谢型态 患者因腹胀每次进食量少,食物要求低盐清淡,胃纳呆,每餐进食半碗稀饭或面条,约100g,每日5-6餐。体重 ,无假牙。 3、排泄形态 住院期间每日排便2-3次,常为黄色软便,每次量少,约20g 。平素小便少,尿色深黄,质清,医嘱均予已对症治疗。现每日小便800-1000ml。 4、活动——运动型态 患者以卧床休息为主,偶尔下床活动。 5、睡眠——休息型态 患者平日睡眠质量差,入睡困难易醒。 6、认知——感知型态 患者神志清,对答切题,听力视力良好,感觉腹部胀痛,对医务人员交代的事情能理解。 7、自我感知——自我概念型态 患者自知患癌症,病情反复发作,对病愈缺乏信心,情绪比较低落。 8、角色——关系型态 患者能适应病人角色,家人对其关心,每日陪伴与照顾,经济条件好,可以承担住院费用。 9、性——生殖型态 患者24岁结婚,育有1子2女,均体健,婚姻家庭关系和睦。 10、应对——应激型态 认为最重要的事是腹水消失,腹痛缓解早日出院,能寻求亲人、同是癌症患者、医生的帮助,以增加信心。 11、价值——信仰型态 患者信仰佛教,每日礼佛。 护理诊断 疼痛:与癌细胞侵犯肝组织,肝郁气滞诱发疼痛有关 体液过多:与肝失疏泄,脾失健运,水气内停有关。 营养失调:低于机体需要量 肝功能不良吸收障碍,摄入量减少,肿瘤消耗所致有关 预感性悲哀:与疾病性质,病情反复发作,治疗反应,预后不良有关 不寐:与环境改变,病房环境嘈杂,焦虑有关 有皮肤完整性受损的危险:与腹壁瘀斑有关。 活动无耐力 :与消耗性疾病,正气耗损,胃纳差有关 有体液不足的危险:与长期使用利尿剂,大量放腹水有关 潜在并发症:吐血,肝性脑病,电解质紊乱 P1疼痛 相关因素:与癌细胞侵犯肝组织有关 护理目标:病人腹痛减轻或缓解 护理措施: 1.观察并记录病人疼痛的部位、性质、程度,发作时间、频率,持续时间,以及相关疾病的其他临
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