肝门胆管癌病人的围手术期护理2课件.pptVIP

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肝门部胆管癌病人的围手术期护理 杨薇华 概念 肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCCA),是指累及胆囊管开口及以上的上1/3的肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的癌,是肝外胆管癌的主要类型, 以迅速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现。 病因:尚不明确,但大量研究表明与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关,还与乙肝、丙肝等有关。 病理分型:乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌 临床特征:HCCA起病隐匿,缺乏典型的临床症状。临床上常以无痛性黄疸作为HCCA的首选症状,以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间,但实际上在黄疸出现之前,患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”及“黄疸型肝炎”等. 临床表现 1黄疸:大部分病人表现为进行性加重的黄疸,尿色变黄,大便颜色呈灰白或白陶土色。 2腹痛:表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛,可向腰背部放射,常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦乏力等症状;合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。 3胆囊改变:肿瘤发生在胆囊以下胆管时,常可触及肿大的胆囊,Murphy征可呈阴性,当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时,胆囊常缩小而不能触及。 4肝大:部分病人可出现肝大,质硬,有触痛或叩痛,晚期病人可在上腹部触及肿块,可伴有腹水和下肢水肿。 5.皮肤瘙痒 :可出现在黄疸出现的前或后,也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等,皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高,刺激皮肤末稍神经而致。 辅助检查 1.实验室检查:主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常,如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。 2 . B?超是诊断肝门部胆管癌的首选方法 3 .CT?扫描的图像比较清晰,增强扫描可使组织结构更为清楚。 4. 磁共振成像(MRI)?及磁共振胆胰管成像(MRCP)? MRI?能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变,结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率,并能在不同方位显示血管受累情况。 5.经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD) 病例 患者 张依云 女 62岁 反复右上腹胀痛,皮肤眼白发黄3天,门诊拟“胆管结石、胆囊结石”收住入院。入院时T:36.3/度,P:62次/分R:18次分BP:136/80mmh。查体:神志清,皮肤黏膜黄染,腹软,墨菲氏征阴性,无压痛及反跳痛。2011年 10 月5日我院MRCP示:胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶,考虑肝门胆管癌可能。 入院后完善各项相关检查,予护肝,营养等对症治疗,于2011 年10 月17日在全麻下行“肝门部胆管癌切除术”,术后诊断为:肝门部胆管癌,术后转入重症监护,于10月18日转回我科,带回腹腔引流管2根吸出血性液体共约30ml,T管引流出褐色胆汁,胃管吸出黄绿色液体约15ml,颈穿留置一条,PCA止痛泵2ml/h注入,留置导尿通畅,尿色清,医嘱予一级护理,禁食,吸氧,心电监护血氧饱和度监测,测血糖Q8h,抗炎、补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。 10月18日 17:00 BP92/50mhg,血压偏低,予暂时夹闭止痛泵,测中心静脉压Q4h,羟乙基淀粉酶500ml ivgtt st!CVP波动在5.5-14cmH2O,血压波动在收缩压92-131mmgh,舒张压51-63mmgh。 10月19日,予停留置导尿,停止痛泵 10月20日,予停心电监护,停测CVP,改测血压脉搏Bid 10月21日,改二级护理,停胃管 10月22日,改流质,停测血糖,肛门已排气,有气喘现象,胸部B超示:双侧胸腔积液,行胸腔穿刺术,引流出血性液体约580ml,于23日拔除胸管。24日右侧胸腔穿刺,引流出血性液体约300ml,胸闷缓解 现患者精神好转,情绪稳定,ADL评定3级,生命体征平稳,呼吸19次/分,T管引流出黄色胆汁,腹腔引流管引流出血性液体,留置导尿通畅,尿色略深。 术前主要护理诊断 疼痛:与胆汁刺激,炎症有关。 焦虑:与环境不适应、 诊断未明、 预后不清、 经济困难有关。 营养失调:低于机体需要量;与癌肿引起体质消耗、胃肠功能紊乱等有关 有皮肤完整性受损的危险:与胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍有关。 知识缺乏:缺乏对经皮肝穿刺胆管造影(PTC)等检查知识及对手术疾病的相关知识。 自我形象紊乱:与黄疸影响患者外表及自信心有关 ? 术前护理 心理护理:观察了解病人及家属对手术的心理反应, 根据具体情况给予详细解释,说明手术的重要性及必要性,以消除患者的思想顾虑,使其配合手术治疗 改善营养:应注

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