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老年房颤的诊治进展 卢才义 中国人民解放军总医院 老年心血管病研究所 老年房颤 流行病学 临床特点 发病机制 治疗措施 房颤流行病学 老年人群中最常见的心律失常 风险因素：高血压、糖尿病、心脏瓣膜病和慢性心衰 发病率： 80岁以上人群10% 60岁以上人群1% 50岁以下人群只有0.1% 校正后的房颤发生率随着年龄的增长逐渐的增加，部分由于年龄的增长相关风险因素的发生率也相应的增加 美国房颤年龄分布图 临床特点 多数有血流动力学的改变 进行常规检查包括心电图来辅助诊断 甲状腺疾病应该给予控制 心肌缺血发生率高 心动过缓发生率高 房颤血栓性卒中的发生率随年龄逐渐增加 老年房颤发生机制 老年房颤发生机制 心房有效不应期（ERP）延长 右房和冠状窦传导时间延长 P 波时程延长 低电压和缓慢传导区域弥漫性改变 碎裂电位增加 心脏疾病导致心房重构 老年房颤治疗 预防卒中 控制心率 控制心律 CHADS2 评分 老年房颤患者华法林和阿司匹林治疗评价 (BAFTA Study) 973 名 75 岁以上老年人 华法林 (目标INR 2–3) 或 阿司匹林 (75 mg /天). 平均随访 2.7 年 主要终点事件： 卒中 颅内出血 动脉血栓 治疗分配Kaplan-Meier 曲线图 主要事件的时间Kaplan-Meier曲线图 各亚组所有主要事件相对风险 BAFTA研究支持所有超过75岁的房颤患者进行抗凝治疗(华法林，INR 2-3) 房颤高龄患者华法林和阿司匹林卒中预防 (WASPO study) WASPO 研究 华法林显著降低中风的风险，但老年人使用不足 过分担心安全问题 在该研究中高龄患者使用华法林较阿司匹林（300mg）耐受性好、副作用少 出血风险 随着年龄增加 华法林相关的出血风险 在0.3% - 10% 出血的风险因素 过度抗凝 INR变异性 有卒中和胃肠道出血病史 高血压 同时服用阿司匹林 贫血 肾功能不全 神经精神疾病 恶性肿瘤 多重用药和教育不足 预防卒中 老年患者抗凝治疗优于阿司匹林 颅内出血的发生率较高 严密监测 INR 非常重要 当 INR≤2.0 时容易发生血栓性卒中 INR≥3.0 时容易发生颅内出血 老年患者有华法林禁忌症时可以用阿司匹林替代治疗，包括无法监测INR的患者 老年患者华法林治疗 需要剂量更低 可能在治疗范围以外 达到治疗剂量需要时间延迟 开始使用华法林时非常谨慎 考虑到认知和功能的损伤 心理社会危险因素 跌倒高风险的患者慎用华法林 老年患者心率和节律的控制? AFFIRM “房颤节律控制随访研究” 北美研究 4060 名患者 平均年龄 70岁 70%高血压, 64% 左房扩大, 38%缺血性心脏病 心率 (+抗凝) vs 节律 (+/- 抗凝) 5年死亡率: 心率 310, 节律 356 (P=0.08) AFFIRM AFFIRM 节律控制组住院率更高 节律控制组药物副作用更多 两组停用华法林或INR低于治疗剂量时多数都发生卒中 AFFIRM 节律转复并不优于心率控制 心率控制具有潜在的优势，如药物副作用低等 高风险患者应该继续进行抗凝治疗 RACE “持续性房颤心率控制和节律转复比较” 522 名患者，以前有过心脏复律史 死亡/严重的心血管疾病发生率分别为 17.2%，22.6%（P=0.11） 转复组心血管事件发生率更高 RACE 为何节律转复不能减少血栓风险？ 尽管成功转复和进行抗心律失常药物治疗，间歇性（阵发性）或持续性（慢性）房颤间断监测一年内复发率是35至60％ 连续监测18个月房颤复发率高达88%（房颤植入永久起搏监测功能和电描记图记录） 为何节律转复不能减少血栓风险？ 90%房颤复发者没有症状 无症状发作超过48小时 连续监测的患者当中17%复发房颤 房颤延长发作患者中，血栓形成可以导致血栓栓塞 RACE 防止死亡和心血管发病率的病因，心率控制不次于节律转复，是持续性房颤电复律后适合的治疗 结论 心率控制和节律转复组血栓发生率相等 血栓发生主要在停止使用华法林或INR低于治疗的剂量范围后 两项研究都显示心率控制组主要终点事件发生率趋于更低（AFFIRM研究中死亡率的危险比0.87， RACE 研究中0.73） 其他研究 PIAF 2000（药理干预心房颤动）and STAF 2003 (房颤治疗策略)也发现在发病率、死亡率和生活质量方面心率控制不次于节律转复 这4项随机试验表明，对于房颤复发的患者心率的控制可以作为节律转复治疗的替代治疗