心力衰竭 8幻灯片.pptVIP

Ⅰ级： 日常活动无心衰症状 Ⅱ级： 日常活动出现心衰症状 Ⅲ级： 低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级： 休息时出现心衰症状 心脏结构性病变 心力衰竭症状 阶段A： － － 阶段B： ＋ － 阶段C： ＋ ＋ 阶段D： ＋ ＋ 阶段A：高危病人 阶段D：终末期心力衰竭病人（需要特殊治疗，例如机械循环装置、 持续静脉使用正性肌力药物、 心脏移植或临终关怀）。 A期：病因治疗（降压、戒烟、降血脂、降血糖等） B期：A期治疗+ACEI和/或?受体阻滞剂 C期：A期治疗+常规治疗（利尿剂、 ACEI、 ?受体阻滞 剂、洋地黄、限盐） D期：A、B、C期所有治疗、机械辅助、心脏移植、持 续静脉内正性肌力药、临终关怀 改善生活质量 延长寿命 防止心衰综合征的进展 慢性心衰治疗观念的变迁 经典的常规治疗：强心+利尿+扩血管  新的常规治疗：ACEI+ ?受体阻滞剂+利尿 剂（并用或不用地高辛） 转换酶抑制剂/血管紧张素II 受体拮抗剂 ?受体阻滞剂 利尿剂 正性肌力药 转换酶抑制剂——心衰治疗的基石 一、作用机制 抑制RAAS 抑制缓激肽降解 缓激肽 转换酶抑制剂——心衰治疗的基石 二、临床作用 死亡率 （16%~28%) 改善预后 缓解症状 LVEF 减少利尿剂的用量 转换酶抑制剂——心衰治疗的基石 三、适应症 ACEI适用于所有左心室收缩功能不全患者（LVEF ? 40%）的急性期和长期治疗。 转换酶抑制剂——心衰治疗的基石 四、禁忌症 威胁生命的不良反应（声带水肿、无尿性肾功能衰竭） 孕妇 低血压（收缩压 ? 80 mmHg) 肾功能明显减退 血钾 ? 5.5 mmol/L 双侧肾动脉狭窄 五、应用方法 小剂量开始 达到目标剂量/最大耐受剂量 临床状况评估：血压、肾功能、血钾、 利尿剂的种类和剂量、血容量、血钠 防止低血压和首剂反应 监测肾功能（血清肌酐? 265.2 ?mol/L） 咳嗽 常用的ACEI 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, 3/d 50 mg, 3/d 依那普利 2.5 mg, 2/d 10~20 mg, 2/d 福辛普利 5~10 mg, 1/d 40 mg, 1/d 赖诺普利 2.5~5 mg, 1/d 20~40 mg, 1/d 雷米普利 1.25~2.5 mg, 1/d 10 mg, 1/d ?受体阻滞剂——从禁忌症到常规治疗 慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，?1受体信号转导的致病性明显大于?2和?1受体。 ?受体阻滞剂种类 非选择性?1和?2受体阻滞剂：普萘洛尔 ? 选择性?1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔 ? 兼有?1、?2和?1受体阻滞剂：卡维地洛 ? ?受体阻滞剂的适应症 所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ~ Ⅲ级患者，LVEF ? 35%~40%，病情稳定。 ?受体阻滞剂的禁忌症 支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率 ? 60次/min） 二度及以上房室传导阻滞 （明显液体潴留需大量利尿者暂时不用） ?受体阻滞剂的使用注意事项 从极低剂量开始 治疗前后的患者体重必须恒定 目标剂量的确定：清醒静息心率60次/min 减量过程缓慢，避免突然停药 利尿剂——心衰治疗的基石 缓解心衰症状快 不能作为心衰的单一治疗 合用小剂量保钾利尿剂更有效、易耐受 洋地黄类 FDA批准用于慢性心衰治疗的唯一洋地黄 制剂——地高辛 主要适用于心衰合并房颤患者 不宜作为窦性心律心衰患者的常规治疗 主导地位 辅助治疗 慢性心衰治疗流程图 老年病一科 龚卫琴 心力衰竭的治疗 美国资料 1.5%～2.0% 65岁达7.4% 80岁占10% 过去40年，