骨科病人术血前糖制控.docVIP

糖尿病围手术期的处理 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前处理 五、术中处理 六、术后处理 一、概述 （一）糖尿病患病率 ? 我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万 ? 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 ? 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 ? 接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15% 为糖尿病患者 （二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致 ? 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、 组织修复能力差 ? 手术复杂性增加、并发症多、风险大 ? 住院期延长、死亡率高 二、手术对糖尿病的影响 （一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响 ? 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） ? 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 ? 胰岛素需要量增加 ? 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 2．应激的其它影响 VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高 巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子 1．白介素-1(内源性致热原) →刺激肝细胞生成和释放免疫球 蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放 白介素-2、干扰素等 2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) →低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等 3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 ? 血糖波动 ? 诱发糖尿病急性并发症 ? 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边 缘状态的心、肾功能加重 （二）代谢率升高 ? 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多 ? 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。 （三）致酮症倾向 ? 择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍 ? 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 ? 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 ? 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 ? 胰岛素减少 ? 胰岛素需要量增加 三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊 ? 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 ? 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗 （二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： ? 麻醉意外增加 ? 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 ? 免疫功能下降和感染（全身、局部） ? 微血管病变 肾脏病变→肾功能不全 神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 ? 大血管病变 心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等 （三）低血糖危险性 ? 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 ? 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退→延迟低血糖 ? 药物影响：?受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应 不足→掩盖低血糖 ? 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神 经精神症状→视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷 四、术前处理 （一）一般原则 ? 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 ? 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果 ? 手术：手术类别、麻醉方式等 ? 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后） （二）手术类别 ? 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 ? 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 （三）术前检查 （四）血糖控制 1．控制血糖的目的 ? 不影响脂肪、蛋白质代谢 ? 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 ? 有利于伤口愈合 ? 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 ? 麻醉和术中用药时不引起低血糖 2．血糖控制水平 ? 择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L） ? 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L ? 急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定 （2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 （3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术