高危人群筛查及脑卒中核心症状知晓度调查表[北京协和医院]-彭斌-院外非科研干预-4.docxVIP

2016年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查表脑卒中核心症状知晓度调查 （适用于选定的既往城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样调查）知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。 签名： 调查机构名称： 本次调查时间：□□□□年□□月□□日现场质控员： 联系电话： 一、基本信息调查员： 1.1人口学信息姓名： 性别：〇男 〇女民族： 族身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：〇未婚 〇已婚 〇丧偶 〇离婚 〇其他兄弟姐妹： 人 子女： 人居住状况：〇单独居住 〇只与配偶同住 〇只与子女同住 〇与配偶及子女同住 〇与他人同住（其他亲戚或照料者同住） 〇养老院 〇其他受教育程度：〇小学及以下 〇初中 〇中专/高中 〇大专/大本 〇硕士及以上职业（退休前职业）：〇国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 〇专业技术人员〇办事人员和有关人员 〇商业、服务业人员 〇农、林、牧、渔、水利业生产人员 〇生产、运输设备操作人员及有关人员 〇军人 〇不便分类的其他从业人员本人年均收入：〇5千元以下 〇5千-1万 〇1万-2万 〇2万元以上主要医疗付费方式：〇城镇职工基本医疗保险 〇新城镇居民基本医疗保险 〇新型农村合作医疗〇商业医疗保险 〇全公费 〇全自费 〇其他社会保险 〇贫困救助 〇其他1.2通讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编（选填）： 现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编（选填）： 联系手机： 联系电话： 电子邮箱（选填）： 主要联系人姓名： 与本人关系：〇父母 〇配偶 〇子女 〇兄弟姐妹 〇其他： 联系人手机： 1.3本次调查时状态调查方式：〇面对面 〇电话 本次调查是否为被调查者本人：〇否，提供信息者与被调查者之间关系：〇父母 〇配偶 〇子女 〇兄弟姐妹 〇其他： 〇是是否失访：〇否 〇是，失访原因：〇失去联系 〇拒绝参加调查 〇其他： 是否死亡：〇否 〇是脑卒中核心症状知晓度调查1、您知道以下几种表现可能代表发生何种疾病？是否知道“口角歪斜 ; 一侧肢体无力; 说话含糊不清”代表发生何种疾病？〇知道〇不知道（备注：要求筛查对象回答疾病名称，并由问诊医务人员判定，其中，回答“脑血栓”、“脑缺血”、“脑梗死”、“脑梗塞”、“脑溢血”、“脑出血”等都属于知道。）2发生上述情况应该怎么办？（单选）〇在家观察是否改善 〇通知家人，等他们一起上医院 〇立即拨打120急救电话３您家中或亲属或同事是否有这种疾病患者（单选）〇有 〇没有4您从什么途径获得有关知识（可以多选）□报纸 □电视 □广播 □微信 □网络 □健康咨询活动二、生活方式调查员： 2.1吸烟〇否，是否被动吸烟（暴露于吸烟者呼出烟雾的场所）：〇否 〇是，被动吸烟大约 年〇是，若正在吸烟，吸烟年限 年，每天 支 若已戒烟，戒烟年限 年，曾经吸烟 年2.2饮酒〇无饮酒习惯〇有饮酒习惯，但很少大量饮用，饮酒年限： 年〇经常大量饮酒（白酒≥3次/周，每次≥2两），饮酒年限： 年〇曾经有饮酒习惯，现已戒酒，戒酒年限： 年2.3运动习惯〇经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟，包含中度、重度体力劳动者)，该习惯已经维持 年〇缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者），该习惯已经维持 年2.4膳食习惯口味：□偏咸 □偏油 □喜甜食 □偏辣 □其他，该习惯已经维持? ?年 荤素：〇荤素均衡 〇多食肉类 〇素食为主，该习惯已经维持 年吃蔬菜：〇≥5天/周 〇3-4天/周 〇≤2天/周，该习惯已经维持 年吃水果：〇≥5天/周 〇3-4天/周 〇≤2天/周，该习惯已经维持 年牛奶或酸奶：〇≥200毫升/天且≥5天/周 〇偶尔或从不喝 〇不属于以上两种情况，该习惯已经维持 年三、家族史调查员： 3.1脑卒中（中风）〇无〇有，与本人关系：□父亲 □母亲 □兄弟姐妹（患病 人） 〇不详3.2 冠心病〇无〇有，与本人关系：□父亲 □母亲 □兄弟姐妹（患病 人） 〇不详3.3 高血压〇无〇有，与本人关系：□父亲 □母亲 □兄弟姐妹（患病 人）〇不详3.4 糖尿病〇无〇有，与本人关系：□父亲 □母亲 □兄弟姐妹（患病 人） 〇不详3.5血脂异常〇无〇有，与本人关系：□父亲 □母亲 □兄弟姐妹（患病 人）〇不详四、*本次调查期间主要病史及控制情况（*注：本次调查期间指首次筛查至本次调查时间范围内，下同）调查员： 4.1 脑血管病首次筛查是否已发现有脑血管病：〇无 〇有，脑血管病类型：□脑梗死 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作（TIA） 首次确诊时间：□□□□年本次调查