精神科病历书写及存在问题概要.ppt

精神检查的书写 精神检查的书写 认知活动 感知觉障碍 （1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 （2）幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。 （3）感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 精神检查的书写 认知活动 思维障碍：?? ?? 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。? ?? 思维内容和结构：是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继 发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。 精神检查的书写 注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。 精神检查的书写 情绪状态:通过主观询问与客观观察两方面评估 客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。 主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内心世界。 如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。 精神检查的书写 意志、动作和行为 意志减退或增强，本能活动的减退或增强 自知力 缺如、有部分自知力及自知力基本完整 特殊状态的精神检查 不合作的病人 病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检查。 特殊状态的精神检查 不合作的病人 一般表现 可观察病人的意识状态、仪表、姿态、接触情况、合作程度、饮食、大小便、睡眠及生活自理状况。 言语 缄默病人有无自发言语，是否完全处于缄默；缄默患者能否用文字表达其内心体验及要求。兴奋病人言语的连贯性及内容如何，有无模仿言语等。 面部表情 动作行为 有无本能活动亢进；有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、躲避、被动服从；有无冲动、伤人、自伤、自杀等行为。 特殊状态的精神检查 意识障碍的病人 如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。应从自发言语、面部表情、生活自理情况、定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救病人生命的措施。 特殊状态的精神检查 风险评估 两种情况需要做出紧急风险评估， 一种是病人存在伤人行为， 另一种是病人可能存在自伤的危险。 风险评估的目的是： 确定病人可能会出现的不良后果； 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素； 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素； 确定哪些措施可以立即采取。 小结 一般情况：姓名 性别、年龄 入院时间 入院诊断 简要病史、入院时精神检查、阳性体征及化验 主要治疗及现在精神检查内容、阳性体征及化验 目前诊断 下一步治疗计划 医务人员防范医疗纠纷应有的技巧 病史采集、体格检查全面翔实 辅助检查宁繁不减 初步诊断一二三；实行知情同意 治疗方案紧循常规 病情观察仔细认真 病案记录及时完整 预先告知主动热情 知情同意书签订严谨、规范 判断预后留有余地 目前病历存在问题 1入院时间病历与首程不一致 2病史提供者与患者关系没有标明 3主诉：复发患者没有本次病期及表现；时间表述不一致，一年1天 4现病史：其他医院诊断、治疗没有“”；描述症状直接用术语如“幻听、被害妄想”等；现病史中有查体内容 5首程症状比大病历记录丰富 目前病历存在问题 精神检查中如果没有引出症状可以写“未引出”而不能用“无”，因为有些病人为内向型思维，不暴露 有些诊断据在病史、体检、精神检查中未体现，如有个患者诊断贫血，依据中说有甲床、眼睑结膜苍白，但体检正常； 有些患者出现鼻塞、流涕，给予感冒冲剂治疗，但没有查体、没有诊断 目前病历存在问题 9 会诊处理了但没有补诊 10 病程记录简单，复制粘贴明显，没有症状渐变得过程，某天突然症状消失 11 小结不规范，没有入院时的精神检查及体检，并且长期住院的小结一模一样 12家属在病史中提供的异常表现，在精神检查中没有体现 目前病历存在问题 14 精神检查有幻听或幻视但没有描述出现时间频率性质等 15诊断与检查不符：如诊断脑器质精神障碍，但精神检查中记忆、智能、及神经系统检查未见异常；某病人在我院及安定住院诊断精神分裂症、精神发育迟滞；入院后精神检查有智能异常，但诊断或鉴别诊断中没有提及精神发育迟滞 目前病历存在问题 16精神症状前后矛盾，如入院时对治疗护理不合作，约束----后面意志行为未见冲动怪异行为；前