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XX企业兽药GSP检查验收申请书
目录
申请书 ()
法人身份证 ()
学历证或职称证 ()
培训合格证 ()
组织机构及职能框图 ()
平面布局图 ()
设备设施一览表 ()
设备设施照片打印件及用途简述 ()
经营杨所仓库租用合同或所有权证 ()
企业自查报告 ()
云南省兽药
申请企业名称: (公章)
申 请 日 期: 年 月 日
受 理 部 门:
受 理 日 期: 年 月 日
填报说明
1、申请书应为原件,用钢笔、签字笔填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况,附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料,应使用A4纸打印,标明目录以及页码并装订成册。
企业名称 地 址 邮政编码 经 营
方 式 经 营
范 围 经 济
性 质 开办时间 职工总数 年平均
销售额
(万元)
法定代表
(企业负责人) 学历/技术职称
质量负责人 学历/技术职称 质量管理
机构负责人 学历/技术职称 联 系 人 电话 传真
企
业
基
本
情
况
(可附页)
县级兽医管理部门初审意见 审查意见:
年 月 日(公章) 市级兽医管理部门受
理
意
见
年 月 日(公章) 注:1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品兽用生物制品等。
3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。
4. 企业所属非法人分支机构的,应另表说明。
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
序号 姓名 职务/岗位 所学
专业 学历 技术
职称 备注 注:1. 填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。企业经营设施、设备情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库
总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库
面积 特殊管理兽药专库面积 设施、设备 货架、柜台 备注 避光、通风、照明 控制温度、湿度 防尘、防潮、防霉、防污染 防虫、防鼠、防鸟 其他
运输用车辆和设备 运输用车辆 符合兽药特性
要求的设备 车型: 数量: 车型: 数量: 说明:1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无”。
2. 表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
填报单位: (盖章)填报日期: 年 月 日
序号 单位名称 地址 经营
方式 负责人 备注
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