2013（卫生院）医疗机构现场审核表.docVIP

单位名称： 一、重点科室、部门 项 目 标 准 实际情况 （一）医疗机构基本标准符合情况 1、科室设置、业务用房达到《医疗机构基本标准》 功能布局合理，符合卫生学和无障碍设计要求，应做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理 （二）医疗质量和医疗安全管理 2、医疗质量监管 ①有医疗质量监管制度；②每月有医疗质量检查并公示；③每半年有医疗质量检查总结，并有针对性改进措施。④院长医疗质量查房记录、医疗质量检查记录 3、严格执行诊疗、护理常规、规范。严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范。 ①每月开展处方点评；②使用新住院病案首页；③落实14项核心制度；④有省住院病历书写质量评估表；⑤病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象；⑥有病历复印、查阅制度。 4、医疗纠纷防范与处置【监控、保险】 ①有医疗纠纷防范与处置管理科室；②有医疗安全管理方案、措施；③建立医疗纠纷档案，投诉登记台账；④有医疗纠纷问责制度和问责记录 5、医疗安全教育 ①有全员医疗安全教育制度；②有全员医疗安全教育记录，每年不少于2次。③科室质量安全控制记录本 （三）急诊室（科） 6、人员 ①专（兼）职人员3名以上，至少有1名主治医师以上技术职称人员；②医护人员能熟练操作与使用急诊室的各项设备。③有急诊患者登记本。 7、设备 必备心电图机、心脏除颤仪、监护仪、洗胃机、气管插管全套物品、氧气（含流量表、湿化瓶）、负压吸引器、空气消毒装置等；各项设备处于功能状态，有保养、维修记录。 8、器械、药品 ①备有导尿包、洗胃包、胸（腰、腹）穿刺包等，须在有效使用期内；②急救药品18类不少于20种以上，有使用记录。 9、规章制度 有常见急诊疾病抢救程序并上墙，病种不少于10种。 10、救护车 救护车处于应急状态，车载主要设备齐全（担架、药品等）。 （四）手术室 ①手术间≧2间，每间≧20㎡；布局合理、三区划分明确、标识明确，有实际隔断，人物流向符合功能流程。②必备麻醉机、心电监护仪；③制度、职责健全明确。 （五）麻醉、精神药品 ①建立健全药品管理机构和制度；②药品存放有必要的防盗设施，双锁专人管理，每天核对；③严格执行麻醉、精神药品处方管理规定；④药品登记账册、登记薄规范，且帐、薄、库存、消耗数据相符。 （六）床单元 病房每床单元设备齐全 二、辅助科室 项 目 标 准 实际情况 临 床 实 验 室 1、实验室用方总面积 ＞50㎡ 2、基础设施和环境条件 ①实验室的布局、通风、温度、湿度、电源、生物安全、上下水和防电磁干扰、辐射、灰尘、噪音、振动等应满足仪器设备运行和实验室工作的要求；②有相互影响的检验项目要进行有效的隔离，并采取有效措施以防止交叉污染；③对影响检测质量、有可能造成生物危害区域的进入和使用应加以有效控制，明确控制的对象范围。 3、仪器设备 ①离心机、显微镜、冰箱、水浴箱、尿液分析仪、血细胞分析仪、生化分析仪、电解质分析仪、酶标仪等设备。②开展手术业务，必须配备血凝分析仪。③开展输血业务的，应配备储血专用冰箱。 4、开展检验项目 血、尿、粪常规，肝功能、肾功能、电解质、血型鉴定及乙肝标志物等，开展项目≧50项。 5、人员资质 具有相应的学历，取得临床检验专业技术职务任职资格。 6、管理制度 ①人员管理制度（包括岗位职责、继续教育、定期考核等）；②标本的采集、运输、接收及保管制度；③实验室环境、设施、安全及感染管理制度；④仪器、设备的采购、验收、使用、维修、保养、校准制度；⑤检验试剂、用品的采购、验收、保管、领用及消耗制度；⑥检验结果质量保证制度；⑦实验室记录规定（包括记录内容、记录人、修改、保存及期限等）；⑧检验结果管理规定（包括结果发放方式、报告的格式和内容以及隐私保护等）；⑨违反规章制度行为的奖惩措施。⑩服务对象投诉处理规定。 有临床危急值报告制度和登记本 B超、心电图室 ①有制度；②人员具有相应的学历，取得相应专业技术职务任职资格；③有工作记录 放射室 ①有相应制度；②人员具有相应的学历，具有专业的放射影像医师资格；③有《放射诊疗许可证》并校验；④放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。 药房 ①有制度；②人员具有相应的学历，取得药学专业技术职务任职资格；③完成处方调剂后，应在处方上签名或者加盖专用签章；④有具有处方权医师、药师的签名或者专用签章式样在本机构留样备查名单 三、医 院 感 染 项 目 标 准 实际情况 医院感染管理 ①有专（兼）职领导负责医院感染管理工作；②有专（兼）