重性精神病患者管理治疗项目资料收集目录讲义.doc

2016年重性精神病患者管理治疗项目资料收集目录 一、文件资料（各类重性精神病相关的文件和学习资料、文件按年度分类、会议学习资料按需集中统一收集保管，会议学习通知需有领导签字批准XX参加会议字样） 二、管理登记簿和花名册 三、服药患者管理（项目患者资料应和残联服药资料分开管理存放） 1、服药患者名单（附表1） 2、贵州省贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表（附表2） 3、服药患者一览表（附表2） 4、用药处方及复诊记录表（附表3） 5、补助药品领取委托书（附表4） 6、药物使用知情同意书（附表5） 7、药物发放登记表（附表6） 8、服药患者专项化验及复诊登记表（附表7，此表是汇总表，一年一张表，个人化验单装入个人档案） 四、应急处置与随访指导 1、应急处置汇总表（附表8，如有，按月填表） 2、重性精神疾病应急医疗处置知情同意书（附表9） 3、重性精神疾病应急医疗处置记录单（附表10） 4、随访技术指导登记表（附表11，与应急处置汇总表要对应） 五、与公安机关信息交换 1、高风险患者汇总表（附表,12，每月一张，有就填） 2、高风险患者信息交换记录单（附表13） 六、宣传及家属护理教育 1、健康知识教育宣传活动（每年10月10日世界精神卫生日开展一次针对全辖区人群的健康知识宣传活动） ⑴签到册 ⑵图片 ⑶小结 2、家属护理教育（每年两次针对患者家属的家属护理教育） ⑴家属护理教育登记表（附表14） ⑵护理教育资料 ⑶图片，小结 七、重性精神病患者信息沟通互通协商工作记录（附表15，每季度至少一次） 八、患者筛查诊断工作 重性精神疾病线索调查登记表（附表16，原件交疾控中心保存） 九、培训（每年对村医至少开展两次培训，每次培训必须进行考试，考试成绩应作为基本公共卫生服务经费发放依据之一） ⑴培训通知 ⑵培训议程 ⑶培训课件（内容） ⑷培训小结（含至少2张图片） 十、督导（每季度至少开展一次对村级工作督导，可结合基本公共卫生工作一同开展） ⑴督导通知 ⑵督导内容及过程记录（内容至少涵盖检出率、管理率、规范管理率、包括随访真实性和治疗情况的核查） ⑶督导小结（含至少2张图片）清镇市（ ）服药患者名单 序号 患者姓名 性别 年龄 常住地址 身份证号码 疾病诊断 目前用药方案 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 贵州省贫困严重精神障碍患者抗精神病 药物治疗补助申请表 姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号 　 电话 　 常驻地址 　 户籍地址 　 疾病诊断 　 诊断机构名称 　 监护人姓名 　 与患者关系 　 电话 　 家庭经济状况 　 申请类别 服药补助 个人或监护人申请 申请理由：　 申请人 ： 年 月 日 办事处或村、居委会意见（盖章） 审核人 年 月 日 所属区（市、县）疾病预防控制中心意见（盖章） 　 审核人 年 月 日 县（市、区） 乡（镇、社区） 2014年度严重精神障碍病人服药一览表 序号 姓名 性别 年龄 住址 时间 2014年11月 12月 2015年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10