谌贻璞教授查房病案资料.docx

病案一 胸水、腹水【2005年1月20日】 刘大夫：17床，吴##，病案号：1129736。主因：尿检异常6个月入院。患者6 个月前出现腹部疼痛以右上腹痛为著，呈阵发性绞痛，予肌注654-2有明显缓解，在当地沈阳空军总医院查肝功能、血浆蛋白正常，尿常规正常，B超提示门静脉主干血栓形成。予肝素钠100mg，尿激酶40万单位，1/日，静点，连用1个月。在开始静点1周后出现腹胀。 谌教授：他的门脉血栓单靠B超诊断？没有另外的方法去检查？ 刘大夫：后来做了CT，在开始静点1周后出现腹胀，B超提示腹水，尿常规：蛋白2+，潜血1+，没有肉眼血尿，没见报告单。予利尿药口服，10天后开始出现双下肢散在的出血点，呈针尖状，逐渐向上蔓延，稍高于皮肤，成批出现，对称分布。有轻度痒感，消退后呈紫褐色新旧相间。尿蛋白定量逐渐增加，24小时尿蛋白在10g左右，腹水量逐渐增多。肾功能正常，请中国医大二院肾科会诊，诊为过敏性紫癜性肾炎。予静点白蛋白、冰冻血浆，并间断服用中药治疗2个月，白蛋白用了7支，血浆用了7袋，腹水逐渐加重并出现双侧胸水，以右侧为重，及双下肢的浮肿，尿常规：蛋白3+，潜血3+，4个月前转入中国医大一院，当时请肾内科、介入科会诊，收住介入科，予静脉溶栓治疗。 谌教授：这次溶栓与上次溶栓有什么不同。 刘大夫：这次溶栓下了导丝，从股动脉插管。 谌教授：插的什么地方？ 刘大夫：插到哪我不清楚。 谌教授：有介入治疗记录单吗？ 刘大夫：没有 谌教授：没有出院诊断? 刘大夫：没有。术后第三天大量的胸水、腹水明显减少，双下肢浮肿消失。 谌教授：第二次溶栓用的什么药？ 刘大夫：他说用的尿激酶，别的我没问出来。 谌教授：前边用的尿激酶，这次也是用的尿激酶吗？ 刘大夫：对，问他取栓了吗，他说没有。 谌教授：从哪插进去？门静脉应该是肠道的一个血管，他从外周的血管能插进去吗？下腔静脉也插不进这么深啊？所以这是个很奇怪的事情。资料继续查查，好，你继续说吧。 刘大夫：当时查尿常规蛋白3+，潜血3+，血白蛋白16-25g，予血浆200ml，每3日，1次静点，白蛋白10g，隔日静点，同时口服骁悉1.5g，每日2次，及保肝、抗凝治疗，持续应用3个半月。3个半月后复查血常规正常，尿常规蛋白3+，潜血3+，没有查24小时尿蛋白定量。血肌酐84umol/L，血白蛋白21.7g/L，空腹血糖5.09，乙肝六项阴性。 谌教授：肝脏问题球蛋白很重要，我想问问这个病人总蛋白多少？球蛋白多少？ 刘大夫：没看 谌教授：资料有吗？家属给我查查，肝脏病看球蛋白，肾脏病看白蛋白。 刘大夫：双肾B超大小正常，这个病人16年前，乙肝病毒携带，7年前诊断为2型糖尿病，服用多种药物治疗，血糖控制不满意。4年前诊断为早期肝硬化。 谌教授：肝硬化是哪个医院诊断的？它的诊断依据是什么？这个病人咱们不能单纯考虑肾脏，这个病人肝脏的问题，不知道诊断早期肝硬化是怎么诊断的？ 刘大夫：都是他自己说的。 谌教授：肝穿刺…… 刘大夫：2年前诊断酮症酸中毒，同时有上消化道出血，1年半前开始用中效胰岛素，血糖控制满意。10年前在沈阳传染病院诊断为乙肝后肝硬化脾功能亢进，做了脾切除手术。入院查体：血压140/90mmHg，双眼睑没有浮肿，右侧呼吸音减弱，语颤减低。腹部平坦。 谌教授：好，这个我要表扬刘大夫。胸水主要3征，扣浊、呼吸音减弱或语音传导减弱。我感觉我们现在的大夫物理诊断，可怕2字形容。全是靠B超怎么报就完了。好，继续。 刘大夫：腹部平坦，没有见到腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。腰骶部及双下肢没有浮肿。血常规正常，血小板345*109/L，尿常规：尿蛋白3.0g/L，红细胞50,尿相差：15-25/HP，变形率90%，第二次：变形率70%以上。同时有大量的白细胞，5-15/HP，我问过了没有感染症状。急查血糖190mg/dl，第二天查血糖正常，肌酐1.1mg/dl，电解质正常，谷草、谷丙转氨酶都60多，ALP、GGT300多。胆固醇升高，钙磷正常，乙肝六项e抗体、核心抗体阳性。免疫球蛋白IgG降低，IGA升高。心电图未见异常，胸片提示：右侧胸腔大量积液。今天下午做眼底检查，还未回报，B超提示：门静脉8cm，回声增强，可见条状等回声物，肝门处见扩张迂曲的血管，考虑门静脉血栓。今天上午胸穿和腹穿，胸水生化回报：蛋白0.80g/dl，糖138mg/dl,氯化物113mg/dl. 谌教授：常规回来了吗？ 刘大夫：没有。回报完毕。 程主任：这个病人是男性患者，入院前7个月在当地发现门静脉血栓，用过抗凝药，没有效果，同时发现尿蛋白阳性，腹水阳性，还出现紫癜，这个病人症状逐渐加重，在当地静脉溶栓治疗。 谌教授：问一下这个病人除了B超以外，没有其他影像学？ 刘大夫：CT片子他自己有。 谌教授：他的CT是做的门脉吗？ 刘大夫：造影的资料也有