降低给药错误风险持续质量改进讲义.ppt

　 * 降低给药错误风险持续质量改进 儿科 P(确定活动计划） 降低住院病人给药错误率 时间2013、7、1～12、31 P(分析现状) 一、2013年1-６月住院病人给药错误发生率统计如下 P(分析现状) 一、2013年1-６月住院病人给药错误发生率统计如下 　 　时间 输液、注射错误 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 给药错误总例数 给药错误发生率 1月—６月 3 1 3 17 24 1.2% 注：给药错误发生率为1-6月住院病人给药错误总数与181天总床位数的比值即（21÷1636）×100% 确定目标 制定目标的依据 患者需求 相关文献 现状调查结果 制定目标的依据制定目标的依据 政策要求 原 因 分 析 解析（鱼骨图）住院病人给药错误原因分析 用 药 错 误 管理因素 薄弱环节督导不到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 低年资护士缺乏相关药学知识 护士思想不重视 操作不带执行单 信息系统不完善 实习护士独立进行操作 护理人力不足 未严格执行查对制度 警示教育不够 未严格执行身份识别制度 要因确认1、认知因素 低年资护士，缺乏药物的相关知识，不了解药物的剂量。 责任心不强，换药过程中未发现漏摆药，拔针时未认真检查输液单签字是否齐全，使患者漏输药。 要因确认 2、行为因素 电脑班未与治疗班护士执行双人摆药制度，导致治疗班不知情，未及时摆药。 责任班责任心不够，没落实管床责任制 临时新开药没及时告知病人，至病人外出没及时服药。 发口服药没做到双人核对，核对程序过于简单，小于3种识别方法。 要因确认 3、管理因素 执行每日大批量临时医嘱时正值上午最忙乱的时刻，此时，部分患者长期医嘱已执行完，急需接临时医嘱，因此，需一边摆药一边换药，属比较容易出错环节（薄弱环节），而在此环节责任班对病人治疗跟踪不到位。 平时对护士关于给药错误所造成的后果警示不够，使护士在思想上不够重视，从而致使核心制度落实不到位。 输液泵上贴警示标志。 对护理人员给药风险管理培训不足。 要因确认 4、其他因素 医嘱下达方式欠妥 一条医嘱包含两瓶药液，责任护士只签了一次字，其他护士核对时误认为医嘱已经全部执行，从而出现了疏漏。 工作量大 当天临时医嘱较多，且下达时间较晚，为早班液体遗留过多，而早班时段人员较少，护士非常忙碌，匆忙中拔针时无认真检查输液签字是否齐全。 对家属用药知识宣教不到位。 实施方案(D) 1.加强制度落实，制定给药流程。（7、1～7、15） 2.对护理人员进行给药风险管理知识的培训(7、16～ 7、20) 3. 增强核对程序，增用腕带识别。(7、21～7、25) 4．规范护理书写，剂量书写。（7、26～7、30） 5. 做好病人用药知识的相关宣教。 6. 护士各项给药操作合格率100%。 改进后效果(C) 1.2013.7.1-12.31病人住院病人给药错误发生率统计如下 　 时间 输液、注射错误 错发口服药 漏发口服药 延发口服药 给药错误总例数 给药错误发生率 7、1~12、31 1 0 2 5 8 0.48% 注：给药错误发生率为7～12月住院病人给药错误总数与184天总床位数的比值即（8÷1664）0.48% 　 *