基层医疗机构重点部门重点环节医院感染管理要求和分解.ppt

基层医疗机构重点部门重点环节医院感染管理要求和案例分析 解放军总医院 刘运喜 2016年03月 主要内容 近年来县医院和基层医疗机构重大医院感染事件案例分析 基层医疗机构医院感染管理基本 一、近年来重大医院感染事件案例分析 （一）分枝杆菌导致手术切口感染 广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 ? 事件基本情况： ? 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 ? 事件发生后，未及时向上级报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。 （一）分枝杆菌导致手术切口感染 事件发生的原因和存在的问题： 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染， 原因分析：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，10小时，而该院制剂员误把1％戊二醛当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度0.005%，灭菌失败，导致分枝杆菌切口感染爆发。 （一）分枝杆菌导致手术切口感染 手术切口感染事件的启示： （1）耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌； （2）消毒剂使用应了解原液浓度、配制应正确； （3）使用中的消毒剂应检测有效浓度； （4）应按要求监测消毒或灭菌效果。 （二）新生儿感染事件 天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件 ? 事件基本情况： ? 2009年3月18-19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。 ? 卫生部接到报告后，立即成立专家组，经调查，确定是一起严重的新生儿医院感染事件。 （二）新生儿感染事件 事件发生的原因和存在的问题： 是漠视工作要求，存在安全隐患。 是责任意识淡化，管理工作松懈。 是建筑布局不合理，基本条件不完善。新生儿科未设专用洗澡和配奶区域。 是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没采取有效应对措施。 是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。暖箱污染严重，清洁消毒不彻。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。 （三）眼科手术事件 安徽宿州眼球事件 事件基本情况： 2005年12月11日， 安徽省宿州市立医 院眼科的医生为10名患者 白内障超声乳化手术 10名患者感染！其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。 （三）眼科手术事件 ? 事件发生的原因和存在的问题： ? 这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范； ? 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。 （三）眼科手术事件 山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染 事件基本情况： 2011年7月16日上午临汾市尧都区眼科医院施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 省卫生厅组织专家组调查，证实该事件为医院感染所致，致病菌为“绿脓杆菌” 事件发生的原因和存在的问题： – 医院感染管理组织机构不健全。 – 手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。 – 医院感染知识学习培训不落实， – 医护人员院感防控意识淡薄，知识掌握欠缺 （四）共用针具导致的医院感染暴发事件 福建南平肌注部位偶发分支杆菌感染暴发 ? 事件基本情况： ? 1998年8月-11月某诊所59例病人发生肌注部位感染。 ? 脓液或病理标本43份中33份检出偶发分支杆菌。 ? 事件发生的原因和存在的问题： –诊所卫生条件差，1个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒； –玻璃注射器15支，采用煮沸消毒，时间凭经验，每天消毒1次； –病人多时使用同种药物者换针头不换注射器。 ? 污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来自河水。 （四）共用针具导致的医院感染暴发事件 辽宁东港丙肝感染事件 ? 事件基本情况： ? 2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝 ? 经调查，先后有120人在该门诊接受过注射治疗，全部患者进行了血样本检测，99人感染丙肝 （四）共用针具导致的医院感染暴发事件 辽宁东港丙肝感染事件 事件发生的原因和存在的问题： 调查证实：该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因 事件的启示：各种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必须一用一灭菌。 （五）血液透析相关医院感染暴发事件 云南大理州医院血液透析致多人感染丙肝 ? 事件基本情况： ? 2010年1月14日，大理州医院报告：“该院肾内科自2009年8