颈动脉狭窄支架置入一例+文献复习分解.ppt

如何理解 ？ CAS已开展了十几年了，这些年对CAS的赞歌很多，使它推广神速，是利是弊？谁也说不清，是应该好好反思的时候了 EVA-3S显示的结果对目前的CAS热是一个良好的清醒剂，让大家冷静地分析利弊 认真地从中找出提高CAS安全性及效果的方法，这才是正确之路 优势 和 劣势 CEA的开展已有50多年的历史，在适应症的选择、麻醉、手术方式、手术程序、操作注意事项、围术期的观察和处理等都有较为成熟的规范，手术者可以在直视下稳妥地完成手术操作，因此，一个成熟的外科医师经过一定的训练就可较好的完成CEA。 CEA的不足： 操作复杂，操作者必须有较好的外科基础 病人要承受较大的创伤，这使它的“不良事件”特别是周围神经系统并发症明显增加 优势 和 劣势 CAS的优势： 微创性：这一点使它很受患者欢迎 不少医师乐于它的简单易学，这使它推广较快 CAS对高危病人具有优势 多数所谓对CEA“高危”的病人均较适宜于CAS 劣势源于： 器材可靠性不足、 导管操作、X线监测的间接性 学习曲线过长 我目前的观点 CEA是目前较为成熟的干预方式，应作为常规的处理方法予以肯定 常规适应症的选择标准适用于CEA CAS的适应证应从严，一般＜70%的不应列入治疗对象 它更适用于所谓对CEA的高危病人 我目前的观点 CAS是一项不断进展的技术，它的应用价值不能否定，对它的研究、进展应予关注 应用CAS应常规在术中使用脑保护装置（EP），它可以降低卒中死亡率 应加强对CAS操作者的培训，严格准入制度 我认为目前CAS的操作准入应更加严格，培训也应在确有经验、有百例以上经验的医师指导 开展回顾性研究：国内CAS大多使用了EP，对这些资料进行科学的整理研究有利于补充现有材料，进一步增加对CAS认识 通过改进器材（有些应该是革命性的）如进一步增加脑保护的可靠性 高危CAS 年龄 80岁 持续的或不稳定的神经症状 严重迂曲和钙化 未应用EP的预扩张 对侧闭塞术侧严重狭窄 颅内血管有明显狭窄病变的 放置多个支架 CAS时何时易出现问题？ 操作中导管的触碰、狭窄部的通过、球囊的扩张、支架的置入都可能造成栓子的脱落； 患者的高凝状态、不当的操作和处置都可能术中产生血栓； 术中的脑血管痉挛、伞堵、心率（律）改变、血压下降更是经常需要紧急处置的问题； 少部分病人术中出现急性脑梗，导管抵近溶栓也需要明确的判断和合理的操作 怎么办？ 严格掌握适应症，（对高危者不勉强，及时转为手术或保守治疗） 制定细致的操作计划，做好充分的操作准备 使用脑保护装置 术中出了“问题”不要慌，不要草草收场。要冷静分析“问题”的原因、性质，（并非都是卒中），进行必要的检查（如脑血管造影），恰当的处理 照顾周全，精细操作（如导管操作、指引导管的建立、肝素盐水的输入、药物浓度、造影剂温度等） 讨论 你在CAS操作中都遇到了哪些问题，如何处理的，结果如何？ 你在CEA治疗过程中遇到了哪些问题，有什么体会？ 你对CEA和CAS怎么看？ 谢谢大家 叶XX，男，77岁 主诊教授：宋冬雷 专科医师：王威、盖延廷 住院医师：刘旻谛 临床助理：方 琼 主诉：近1年反复发作性晕厥，突发头晕跌倒1小时。 患者1小时前无明显诱因下突发头晕、黑朦，伴跌倒，意识丧失约5分钟，被人发现后急送至我院，无呕吐及四肢抽搐，无大小便失禁。 PE:BP 168/83mmHg。神志清，对答切题，四肢肌力正常。 颈动脉彩超(2015-10-24 温州市中心医院深蓝体检中心)：左侧颈动脉主干狭窄65%，左侧颈内动脉狭窄40%，右侧颈内动脉狭窄80%。 既往有高血压，血压最高180/110mmHg。自服药物，血压控制欠佳。 诊断：1、双侧颈内动脉狭窄  2、左侧颈总动脉狭窄  3、高血压3级(极高危) 治疗计划：入院后完善相关检查，排除手术禁忌，行全脑血管造影+右侧颈内动脉支架置入术。 DSA脑血管造影 右侧颈总动脉 右侧颈总 右侧椎动脉 左侧颈总动脉 左侧锁骨下 左侧椎动脉 CAS(Carotid artery stenting ) 1、曹金荣，女性，58岁。2、外院检查发现颅内动脉瘤可能，入院DSA检查。3、右侧轻瘫试验(+)。4. 头颅及颈部血管CTA提示左侧颈总动脉分叉处少许混合斑块，管腔轻度狭窄 全脑血管分级造影：左侧颈内动脉起始部溃疡型斑块，管腔50%狭窄 颈内动脉内内膜剥脱术（CEA, Carotidendarterectomy） CEA or CAS如何选择？ 现在又进入了评价CEA和CAS两种方法孰优孰劣的时期 既有争论就意味着各有优缺点 情况会随着时间而变化 这里只议论现在 治疗的目的：就是使受干预者脑卒中发病率低