急性肺栓塞溶栓利与弊分解.ppt

谢谢大家！ * Haemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any time Ischaemic Known bleeding partum traumatic resuscitation refractory endocarditis peptic 绝对禁忌证 活动性内出血 近期自发性颅内出血 相对禁忌证 2 周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺; 2 个月内的缺血性中风; 10 d 内的胃肠道出血; 15 d 内的严重创伤 1 个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压 (收缩压180mmHg,舒张压110mmHg) 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100×109/L 妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全; 糖尿病出血性视网膜病变; 出血性疾病 急性肺栓塞溶栓利与弊 全身和局部溶栓 大多数PE患者，不需使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B) 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） 接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C） 急性肺栓塞治疗---溶栓 PTE溶栓治疗 对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade 1C） 明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗 除非存在出血的主要禁忌证（Grade 1B） 由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施 某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗（Grade 2B） 是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估 对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade 1B） 导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 腔静脉阻断-腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。 急性肺栓塞治疗 纤溶(fibrinolytic)治疗的禁忌证 对于立即危及生命的高危PE患者，上述绝对禁忌证也被视为相对禁忌证。 出血性脑血管意外 6个月内缺血性脑血管意外 中枢神经系统损伤和肿瘤 3周内主要器官损伤/手术/头部损伤 最近一个月消化道出血 6个月内有短暂缺血性脑血管意外 口服抗凝药 怀孕或产后1周内 不能压迫部位的穿刺 心肺复苏 顽固性的高血压 活动性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性消化溃疡 肾功能正常 急性肺栓塞治疗 SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C） 联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A） 严重肾功能衰竭 LMWH优于UFH （2C） IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。 需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。 证实为非高危肺栓塞 UFH优于LMWH（2C） 低血压没有高出血风险 溶栓治疗 出现血压下降 表1 根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层 对于静脉溶栓，指南告诉我们 低危--------不需要 中危--------争议 高危--------利大于弊？ 获益： 更快缓解症状 稳定呼吸、循环功能 降低右心室损伤 改善运动耐量 防止肺栓塞复发 提高生存率 风险： 出血 Jaff MR, et al. Circulation 2011; 123:1788–1830. 指南告诉我们全部了吗？ 1、中危患者，如何权衡利弊？ 2、血流动力学稳定，但有顽固性低氧血症者？ 3、高危，但有明显出血风险的患者，如何权衡？ 4、病情危重而无法确诊的疑诊高危肺栓塞，能溶栓吗？ 5、有无其他简单的指标能帮助我们权衡利弊？ 中危肺栓塞，如何权衡溶栓与否？ 程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238. 从两个方面考虑： (1)中危病情是偏重还是偏轻？ (2)出血的风险是偏大还是偏小？ 病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑溶栓治疗； 反之，病情较轻和出血风险较大的患者应多考虑抗凝治疗。 程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238. 中危：何为病情偏重？ (1